电针结合磁刺激治疗脑梗死后尿潴留的疗效分析

张博洋，王东岩，隋丹，何雷

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.哈尔滨市第二医院，黑龙江 哈尔滨 150056；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150010；4.连云港市中医院，江苏 连云港 222000)

尿潴留属于“癃闭”的范畴，是脑梗死疾病的常见并发症，临床表现主要为小便不利、排尿困难,甚则闭塞。针对此症临床常导尿应急，然后辅助以药物治疗、物理治疗等，但是长时间的插管增加患者痛苦及尿路感染风险。近年来重复经颅磁刺激(rTMS)被广泛应用于康复治疗中，疗效得到了充分肯定，不仅可以用于头部的治疗，还可以通过刺激脊髓和周围神经、肌肉来改善患者的症状[1-2]；而四神聪投射区为旁中央小叶，即高级排尿中枢，电针此穴可兴奋高级排尿中枢，促进恢复高级排尿中枢对低级排尿中枢的控制能力，而八髎穴对应的是与低级排尿中枢相连接的骶神经。现使用电针四神聪、八髎穴同时刺激高级和低级排尿中枢，并结合骶部磁刺激的方法探索一种提高治疗脑梗死后尿潴留疗效的方式，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

观察病例来源于2017年1月1日—2019年12月31日黑龙江中医药大学附属二院针灸病房及哈尔滨市第二医院康复病房，所选患者均确诊为脑梗死并伴尿潴留症状，使用PASS软件中两样本相等的样本率比较样本量，根据既往研究计算样本量为72例，用随机数字表将患者随机分入对照组36例(脱落5例)，男13例，女18例，年龄(64.16±9.16)岁，病程(17.32±2.76)d；观察组36例(脱落6例)，男17例，女13例，年龄(67.50±9.66)岁，病程(18.10±2.72)d。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

符合脑梗死、尿潴留诊断标准，参照2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》并结合头部CT或MRI影像学检查确诊[3]；尿潴留诊断参照《外科学》[4];中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中关于癃闭的诊断[5]。

1.3 纳入标准

1)符合诊标准；2)患者生命体征平稳，病情无加重，无其他重大疾病；3)患者能够配合治疗；4)男女不限，年龄40～80岁之间(含40、80岁)；5)患者在脑梗死发病前能够正常排尿，中风后伴随尿潴留症状，病程不超过1个月；6)能够接受针灸治疗，体内无金属内固定者；7)向患者及家属讲解知情同意书并获得其签字。

1.4 排除标准

1)其他疾病引起的尿潴留，如妇科疾病术后、痔疮术后、重度前列腺炎、脊髓损伤、产后、腰椎术后等；2)合并其他严重疾病者；3)严重焦虑、抑郁症或精神病患者；4)腰骶部有金属内固定或金属节育环者或体内含其他金属者；5)妊娠期妇女；6)年龄<40岁或>80岁。

1.5 脱落标准

1)不能按时完成治疗者；2)对治疗依从性差者；3)晕针或拒绝使用电针者；4)在试验过程中出现不良反应或病情恶化者。

2 方法

2.1 基础治疗

对患者肢体功能障碍给予常规康复治疗，如运动疗法、作业疗法、推拿等，如有语言障碍给予言语训练；制定饮水计划，定时定量饮水，使用10号无菌一次性导尿管间歇导尿，6 h/次，后期症状好转可以改为8 h/次，维持膀胱压力于安全范围内[6]。

2.2 治疗方法

2.2.1 对照组

在基础治疗外，加用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司生产的rTMS重复经颅磁刺激治疗仪(型号CCY-IA)，脉冲磁场峰值强度为3T磁通量脉冲磁刺激器，患者取仰卧位，室温20 ℃～26 ℃，将“球拍型”线圈置于患者骶骨下，行60%～70%最大输出量刺激，刺激频率为10 Hz，刺激脉冲数1 500次，25 min/次，1日2次，治疗6 d休息1 d，连续2周[7]。

2.2.2 观察组

在对照组基础上再增加电针治疗。操作方法：患者仰卧位，取四神聪穴，常规消毒后平刺，使用安迪牌0.30 mm×40 mm规格针灸针，针尖朝向背侧，进针深度12.5～25 mm之间，针刺入穴后接电针仪(英迪牌KWD-808Ⅱ型脉冲电疗仪)，前、后二穴连接一组导线，左、右二穴连接一组导线，波形选用连续波，频率为2 Hz；然后使患者取俯卧位，取双侧八髎穴，局部消毒，用0.35 mm×75 mm规格针灸针直刺，深度约50 mm，提插捻转加强针感，针尖可达到骶骨孔内周围骨膜部位，针刺“得气”后在八髎穴针柄左右交叉连接4组正负电极，由于腰骶排便中枢的马尾神经较敏感，所以将电麻仪调为连续波，频率为2 Hz，缓慢调大电流强度，始终将电流强度控制在安全范围内，由于个体差异不同，以患者本身感觉电流大小适度、针感传至外阴部为佳，30 min/次，1日1次，治疗6 d休息1 d，连续2周。

2.3 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的癃闭临床疗效评价标准[8]。痊愈：尿管拔除后能自主排尿且排尿通畅，排空尿液，少腹无胀痛。显效：尿管拔除后小便能自行排出，排尿不畅，仍有残留尿液，少腹无明显胀痛。有效：尿管拔除后小便能自行排出，点滴而出，排尿量较少，少腹胀痛依然明显或当时排出而后即复发者。无效：尿管拔除后小便仍不能自行排出,症状无缓解。

2.4 观察项目

2.4.1 尿垫称重

要求护理人员定时给患者更换尿垫(2 h～4 h)，治疗前和治疗后各选取1 d，将24 h内更换的所有尿垫称重并记录，只记录患者无法控制而尿到尿垫上的尿量，治疗前后使用相同数量的尿垫，排尿后铺同品牌新尿垫。

2.4.2 膀胱残余尿量

治疗前后各测定一次膀胱残余尿量，患者最大程度自主排尿后通过B超测定残尿体积，分析患者排尿功能改善程度。

2.5 统计学处理

统计分析采用SPSS23.0统计软件，一般计量资料采用均值±标准差描述，计量资料使用t检验或非参数检验，有序分类资料使用秩和检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者中医临床疗效比较

由表1可知，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者中医临床疗效比较(例)

3.2 两组治疗前后尿垫重量比较

由表2可知，两组患者治疗前尿垫称重比较差异无统计学意义,具有可比性；两组患者治疗后平均尿垫称重减少，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组差值比较有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后尿垫重量较对照组有所降低(P<0.05)。

表2 两组治疗前后尿垫称重比较

3.3 两组治疗前后膀胱残尿量比较

由表3可知，两组患者治疗前残余尿量比较差异无统计学意义,具有可比性；两组患者治疗后平均膀胱残余尿量均减少，组内比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组差值比较有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后残余尿量较对照组有所降低(P<0.05)。

表3 两组治疗前后膀胱残尿量比较

4 讨论

《素问·标本病传论》言：“膀胱病，小便闭”，膀胱的生理功能是贮藏尿液,气化功能正常则可顺利排尿，气化失常则可能导致癃闭；《素问·宣明五气》记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，故其病机是肾气亏虚，膀胱气化不利，痰瘀互结，病属膀胱，其本在肾；而《千金要方》记载：“大小便不利”可“灸八髎百壮”；《针灸聚英》《针灸大成》均记载八髎穴主大小便不利。足太阳膀胱经上交巅顶入络脑，下贯臀部属膀胱，四神聪就近取穴，而八髎穴既能循经远取治疗中风病位，又能局部取穴治疗膀胱病症，选取四神聪和八髎穴可以充分发挥其近治和远治作用；此外八髎穴邻近胞中，间接刺激胞中可以对督脉、任脉及冲脉产生良好的调节作用[9]；膀胱经络于肾，针刺八髎穴可以补益肾气，使气纳下焦，疏通膀胱经脉，行气血，利关窍[10]，从而通调患者全身气血，减轻尿潴留症状。

过多的尿液不能排出，长时间容易滋生细菌，甚至造成肾盂肾炎，尿液积聚造成输尿管及肾盂扩张，严重时可出现肾衰竭，因此临床治疗尿潴留时，重点是保护肾脏，使膀胱压力不要过高，尽最大可能减少输尿管反流，通过导尿降低压力，然后再改善膀胱功能进行各种治疗。但长时间导尿对患者的心理影响较大，康复训练时极不方便，并且导尿管容易导致尿道和膀胱内壁黏膜受损，细菌容易逆行引发尿路感染，反复发作迁延不愈，所以及早的恢复患者膀胱功能拔除尿管才是上策。现代针刺研究临床实践证明，针灸对神经系统的调节与修复有明显的作用。高级排尿中枢位于大脑中央旁小叶及桥脑盖腹侧部，低级排尿中枢位于骶髓圆锥灰白质部[11]，当膀胱充盈时，膀胱壁上的感受器兴奋，感觉冲动首先传入低级排尿中枢，再上行传入大脑的高级排尿中枢，进而形成尿意，再由传出神经下行传导至逼尿肌、括约肌等部位，最终完成排尿。中风后高级中枢受损，对低级排尿中枢的抑制作用减弱，出现逼尿肌松弛和括约肌紧张，从而导致尿液排出不畅，形成尿潴留症状。四神聪投射区为旁中央小叶，即高级排尿中枢，电针四神聪可兴奋高级排尿中枢，有助于恢复高级排尿中枢对低级排尿中枢的控制能力，采用2 Hz频率，可以更广泛的激活中枢网络[12]；电针的疗效由针刺部位距其传入神经的远近与膀胱传入神经在中枢的汇聚程度共同决定，具有一定的节段特异性，同时针刺八髎穴临近骶髓排尿中枢的神经传导通路，针刺“得气”增强疗效，八髎穴针柄左右交叉连接4组正负电极，采用2 Hz疏波，有利于刺激膀胱逼尿肌冲动的释放，使膀胱逼尿肌收缩[13]，同时使尿道内括约肌放松排尿；电流刺激骶骨孔周围骨膜较刺激皮肤神经元活动的发射频率多，疗效好，并且捻针所起的作用与电流的刺激共同作用以增强疗效。高维滨[14]教授认为电针治疗尿潴留、前列腺增生、神经原性排尿障碍、植物神经疾病及遗精、阳痿等疾病等均有较好疗效。

重复经颅磁刺激(rTMS)是一种非侵入性神经刺激技术，通过产生高强度磁场的短暂脉冲来激活神经元,如果这些脉冲以重复的方式应用，则可以实现神经兴奋性的反复调制,该技术已被证明有益于治疗多种神经和精神疾病[15];rTMS不仅可以用于头部的治疗，还可以通过刺激脊髓、周围神经和肌肉来改善患者的症状。刺激频率一直被认为是兴奋性调制方向的主要决定因素，有学者用1 Hz或10 Hz的刺激频率刺激外周，通过比较磁刺激前后的平均MEP振幅，评价外周磁刺激的效果，发现皮层兴奋性根据周围磁刺激的刺激部位和频率而变化，周围磁刺激1 Hz后，皮质兴奋性受到抑制；相反，使用10 Hz刺激观察到皮质兴奋性增加，故认为外周磁刺激与经颅磁刺激具有相似的作用，可以诱导皮层兴奋性的促进和抑制[16]，故本研究使用10 Hz频率增强局部神经肌肉的兴奋性，以加强逼尿肌的收缩从而促进尿液排出。rTMS脉冲诱导的瞬态电场与皮层神经元的空间相互作用及突触可塑性的机制通常被认为是rTMS持续兴奋性调节的驱动因素[17],磁刺激通过外部磁场反复的对终端运动纤维和运动终板进行活化，改变盆底肌肉群的活动，加强盆底肌肉的强度和耐力，进而达到治疗尿失禁的目的,但临床上不同个体间神经肌肉组织的功能存在相当大的差异，磁刺激治疗的成功与否也与神经肌肉组织的功能密切相关[18]。

5 小结

尿潴留是临床常见并发症，并且多数迁延难愈，反复发作，容易继发尿路感染，给患者造成很多痛苦，不厌其烦，而且目前还没有立竿见影的方法，单一的治疗手段见效很慢，故临床常用多种手段对此并发症进行治疗，目前有诸多学者给出了治疗尿潴留的多种可行性方案，如五苓散配合腹部推拿，甘淡渗利，温阳化气，调节冲任，以通下焦[6]；使用少腹逐瘀汤活血化瘀、驱寒止痛、温阳通便[19]；其他针灸方案如针刺关元穴、气海穴以充溢元气，振奋三焦，通利小便[20]；针刺膻中、太冲等穴位疏肝调气治疗尿潴留[21]，对关元穴、归来穴隔姜灸以助阳化气，通调水道[22]；背俞穴埋线增强针感，使气至病所[23]等方案均有不错的疗效。

综上所述，电针四神聪、八髎穴结合骶部磁刺激或单独进行骶部磁刺激均可以改善患者脑梗死后尿潴留症状，减少膀胱残余尿量；电针四神聪、八髎穴结合骶部磁刺激治疗脑梗死后尿潴留比单独使用骶部磁刺激疗效明显。