莲蓣消瘿汤对桥本甲状腺炎患者外周血TREM2的影响及相关临床意义

高俊凤，刘曼曼，胡春平，沈怡华，冯珍凤，陈见纺，严军*

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学联合培养单位,上海市嘉定区中医医院，上海 201899)

桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是以甲状腺自身特异性抗体增高，甲状腺滤泡破坏为主要特征的自身免疫性疾病。近年来，发病率呈上升趋势。HT的主要临床表现是甲状腺过氧化物酶抗体(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TG-Ab)阳性，伴不同程度的甲状腺肿大，质地硬韧[1]。由于甲状腺滤泡细胞持续性的破坏，甲状腺功能减退成为大部分患者的结局，但HT也对部分患者的全身系统产生影响[2]；有研究显示由于干扰免疫监视，诱发免疫劳逸，本病与恶性甲状腺肿瘤也有一定的联系[3-4]。西医目前并无针对本病病因的治疗方法，一旦患者最终出现甲减和亚临床甲减则需终身服用甲状腺素。髓样细胞触发受体(triggering receptors expressed by myeloid cells，TREM)是一个免疫球蛋白超家族受体，主要在髓样细胞上表达。迄今为止，所发现的人类TREM主要包括TREM1和TREM2这2个受体，TREM1主要发挥促炎作用，TREM2可通过负向调节免疫反应抑制炎症的进展[5]，有研究表明TREM2通过调节IL-17、IFN-γ分泌干预HT的疾病进展，提示TREM2在HT的发生发展中起一定作用[6]。莲蓣消瘿汤是上海市嘉定区中医医院内分泌科临床治疗桥本甲状腺炎的经验方，前期研究证实此方可有效改善HT患者临床症状，降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab滴度，但相关机制尚未明确。为此，笔者选用本院132例甲状腺功能正常HT患者，分组治疗并检测外周血TREM2水平，探讨莲蓣消瘿汤治疗HT相关作用机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

入组病例均来自于2017年1月—2019年7月上海市嘉定区中医医院内分泌门诊，西医诊断为甲状腺功能正常的桥本甲状腺炎，中医诊断为瘿病,辨证属肝郁脾虚证的患者，共计132例。遵循随机、对照、平行的实验设计原则，将纳入的132例患者随机分成汤药组44例、西药组44例以及联合组44例，由于患者依从性原因造成失访12例(汤药组4例、西药组4例、联合组4例)，失访率9.1%，最终完成120例。3组患者基线资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 治疗前各组患者性别、年龄、病程的比较

1.2 诊断标准

西医诊断参照2008年中华医学会内分泌学分会出版的《中国甲状腺疾病诊治指南》[7]中的桥本甲状腺炎诊断标准；中医诊断参考2002年中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]中的肝郁脾虚型瘿病的诊断标准。

1.3 纳入标准

西医诊断符合上述桥本甲状腺炎的诊断标准，且甲状腺功能正常，并且辨证属肝郁脾虚证的瘿病患者；年龄在18～50岁；近1个月内未接受过中药制剂等治疗；不合并影响观察本病的其他疾病的患者；知情且依从性良好的患者。

1.4 治疗方法

汤药组给予莲蓣消瘿汤，由本院药剂科统一煎制，150 mL/包。组方：柴胡6 g，香附10 g，郁金15 g，白芍15 g，炒白术12 g，白茯苓15 g，半夏10 g，浙贝母10 g，穿山龙30 g，白花蛇舌草30 g，重楼10 g，半枝莲15 g和生甘草6 g。餐后0.5 h口服，150 mL/次，早晚各1次。

西药组给予硒酵母片(西维尔，牡丹江灵泰药业股份有限公司，H10940161，50 μg×50片/瓶)，餐后0.5 h口服，早晚各2片。

联合组给予莲蓣消瘿汤和硒酵母片，服法同上。

3组均连续服药6周为1个疗程，共需治疗2个疗程。

1.5 观察指标

安全性指标：生命体征(体温、血压、心率、呼吸、脉搏)，病程，伴随疾病等；甲状腺功能及相关因子：FT3、FT4、TSH、TPO-Ab 、TG-Ab由化学发光免疫法测定；IL-17、IFN-γ的表达量：由酶联免疫吸附法(ELISA)测定；TREM2在PBMC中的水平经流式细胞技术测定。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 甲状腺功能及TPO-Ab、TG-Ab检测结果比较

联合组、汤药组、西药组与治疗前比较，FT3、FT4、TSH无明显差异(P>0.05)，差异无统计学意义；TPO-Ab、TG-Ab差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后各组组间比较：FT3、FT4、TSH差异无统计学意义(P>0.05)；TPO-Ab、TG-Ab联合组效果最佳，差异有统计学意义(P<0.01)；TPO-Ab、TG-Ab汤药组与西药组比较，汤药组效果更佳，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组患者甲状腺功能及抗体比较

2.2 血清IL-17、IFN-γ、外周血TREM2检测结果比较

联合组、汤药组血清IL-17、IFN-γ与治疗前相比显著下降，差异均有统计学意义(P<0.01)，西药组血清IL-17、IFN-γ与治疗前相比有下降趋势，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后组间比较，联合组血清IL-17、IFN-γ明显低于汤药组、西药组，差异有统计学意义(P<0.01)，汤药组低于西药组，差异有统计学意义(P>0.05)，见表3。联合组、汤药组外周血TREM2占PBMC比例与治疗前相比显著升高(P<0.05)，西药组外周血TREM2占PBMC与治疗前比较有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后组间比较，联合组TREM2在PBMC比例明显高于汤药组、西药组(P<0.05)，汤药组TREM2在PBMC比例高于西药组(P<0.05)，见图1。

表3 各组患者血清IL-17、IFN-γ水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与西药组治疗后比较，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01。图1 各组TREM2占单个核细胞比例(%)

3 讨论

HT是一种自身免疫性甲状腺疾病，起病隐匿，病情发展缓慢。近年来，患病率高达0.8%，患病群体以中青年女性为主[9]。研究发现，随着病情发展，虽然大多数HT患者的甲状腺功能正常，但仍有大部分患者最终会变成甲减；由于自身免疫缺陷，患者同时会出现甲状腺结节、突眼、怕冷、疲乏、便秘等症状[10]，而且HT严重影响女性生殖健康，易导致甲状腺乳头状癌[4]及其他自身免疫性疾病的发生，严重危害生命健康，降低生活质量，故研究甲状腺功能正常的HT的发病机制以及如何阻止该疾病进一步发展已成为目前的研究热点。

TREM2是一种跨膜蛋白，是存在于凝集素样免疫球蛋白超家族的细胞膜表面的信号受体，主要表达于小胶质细胞、树突状细胞、巨噬细胞以及破骨细胞等[11]。研究表明，TREM2是体内重要的抗炎受体，可通过影响IFN-γ(interferon-γ,干扰素-γ)、IL-17(Interleukin-17,白介素-17)干预阿尔茨海默症、帕金森综合症等疾病进展过程中的神经炎症反应[12]。IFN-γ是一种促炎细胞因子，由CD4+T 细胞的辅助性T1细胞亚群等不同类型的细胞产生；CD4+T 细胞的辅助性T1细胞亚群参与炎症和甲状腺疾病的发展，与甲状腺功能减退相关[13]。IL-17是CD4+T细胞的独特谱系，主要由Th17分泌，Li等[14]发现HT的初诊患者中，其局部甲状腺组织的IL-17 蛋白表达以及血清IL-17 的水平均明显高于正常人，进一步证实IL-17与HT的病程密切相关。以上研究表明，HT患者的病情严重程度与 IL-17、IFN-γ等炎症因子密切相关，而作为重要的炎症调控受体TREM2是否通过介导IL-17、IFN-γ参与HT的发生发展，黄园园[6]研究发现HT患者IL-17、IFN-γ水平较正常人群显著升高，而TREM2水平较正常人群显著降低；且TREM2水平与IL-17、IFN-γ、TPO-Ab、TG-Ab的表达量呈负相关，TREM2占PBMC的比例越低，IFN-γ、IL-17水平则越高，进一步提示TREM2通过干预IFN-γ、IL-17等参与HT的发展。

近年来，中医在治疗桥本甲状腺炎方面显示出独特的优越性，中医关于甲状腺疾病的记载主要归于“瘿病”范畴。《诸病源候论》曰:“诸山水黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿，动气增患”“瘿者，由忧患气结所生”。指出瘿病的病因主要是情志内伤、饮食水土失宜及体质因素。纵观文献，本病初期以气滞、痰凝为主，日久则肝脾失调，痰瘀互结，最终气、痰、血相互搏结于颈前。而女子以肝为先天，以血为用，妇女的经、孕、产、乳与肝经气血密切相关，故遇情志因素，常气郁痰结，气滞血瘀，这亦是女性更易患此病原因，故肝郁气滞为本病发病关键，正如王德双等[15]对60例新诊断HT患者观察发现肝郁者占81.67%，王小龙等对HT在内的甲状腺疾病体质学调查表明气郁是主要的体质类型或主要的兼夹体质类型[16]。而肝郁日久，木旺乘土，肝郁一分，脾虚一分，如影随形，日久交结津液运行受阻，津凝痰聚，痰气搏结颈前，日久血脉瘀阻，终致气、痰、瘀合而为患。另从经脉循行部位而言，足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，足太阴脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，肝、脾二经均经过甲状腺所处喉咽附近，与甲状腺密切相关。莲蓣消瘿汤为我科严军主任根据HT病机结合临床经验总结出治疗肝郁脾虚型甲状腺功能正常桥本甲状腺炎的验方，全方药物由柴胡、香附、郁金、白芍、炒白术、白茯苓、浙贝母、穿山龙、半夏、白花蛇舌草、重楼、半枝莲、生甘草组成。柴胡、香附、郁金同用，疏肝解郁行气之效显著，白芍柔肝养肝，理气而不伤阴，炒白术、白茯苓健脾化痰，以杜绝生痰之源；半夏、穿山龙、浙贝母化痰散结消肿；生甘草调和药性；因“重阴之下，必有伏阳”，加重楼、半枝莲、白花蛇舌草以“清热”贯穿始终。全方行气以助肝用，甘柔以润肝体，体足则用强，气无滞涩之弊。健脾助运，游溢水液，水无停滞则痰涎不生。“气增而久，夭之由也”，虽然治疗HT以散结为主，但在整体观、运动观的思想指导下，要考虑长期使用香燥之品带来的伤阴和助热的弊端，因此运用清热散结之品，清中有散，“气有余便是火”，邪热内生，更灼伤水液，炼津为痰，痰热互结，壅滞更甚，清热利于散结，散结有助清热。

本研究结果表明，莲蓣消瘿汤可有效降低HT患者TPO-Ab、TG-Ab抗体，药效明显优于西药硒酵母组，并可降低血清IL-17、IFN-γ的表达量及显著升高TREM2在外周血单个核细胞(PBMC)所占的比例，而西药硒酵母组未见明显优势，提示莲蓣消瘿汤可能通过升高HT患者体内TREM2水平，降低血清IL-17、IFN-γ的表达量调节机体免疫功能延缓HT的病程进展。但由于随访时间短，样本量较小，TREM2与HT发病机制尚未完全明确，今后应进行更大样本量的研究，对其之间的联系进行深入研究。