ANA细胞质荧光模式在ANCA相关血管炎中的临床意义

张乃丹，刘利洪，邹雨沙，李白露，杨 浩，唐 灵，彭美君，张雪文，袁成良△

1.德阳市人民医院检验科,四川德阳 618000；2.成都中医药大学检验系,四川成都 610072；3.川北医学院检验系，四川南充 637100

抗中性粒细胞细胞质抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)根据临床表现和病理特征，主要分为显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)[1]。AAV患者体内可出现多种自身抗体，以Hep-2细胞为抗原基质的间接免疫荧光法(IIF)是用于抗核抗体(ANA)检测的方法；相较于ANA细胞核荧光模式，ANA细胞质荧光模式的相关报道较少。本研究探讨了ANA细胞质荧光模式与AAV患者临床表现和相关实验室检查结果的关系，以及与ANCA不同荧光模式的对应关系，旨在为AAV的诊断和预后判断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2009年12月至2019年12月于德阳市人民医院就诊的AAV确诊患者共232例纳入研究，纳入研究者均同时进行了IIF-ANCA和IIF-ANA检测，根据检测结果分为ANA细胞质荧光模式组和对照组，分组标准参考文献[2-4]。ANA细胞质荧光模式组：IIF-ANA检测为细胞质荧光模式，或IIF-ANA检测为混合型，但以细胞质荧光模式为主；对照组：IIF-ANA检测为细胞质阴性，或IIF-ANA检测为混合型，但其中不包括细胞质荧光模式。ANA细胞质荧光模式组115例，男22例、女93例，平均年龄(54.85±16.83)岁；对照组117例，男73例、女44例，平均年龄(55.03±19.28)岁。两组间性别构成比比较，差异有统计学意义(P<0.05)；年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2方法 IIF-ANCA和IIF-ANA的检测采用欧盟公司的试剂盒，使用的显微镜为奥林巴斯公司BX51型显微镜。抗髓过氧化物酶抗体(anti-MPO)、抗蛋白酶3抗体(anti-PR3)、抗心磷脂抗体(ACA)的检测采用磁微粒化学发光仪(江苏浩欧博生物医药股份有限公司)；补体C3和C4的检测采用西门子BN-Ⅱ全自动蛋白分析仪。血常规检测采用希森美康公司XE-5000型血液学分析仪；凝血检测采用希森美康公司CA-7000型分析仪；常规生化指标检测采用西门子ADVIA-2400型生化分析仪；试剂均采用仪器配套试剂。

2 结 果

2.1纳入研究者基本特征比较 ANA细胞质荧光模式组男性比例明显低于对照组(P<0.05)。ANA细胞质荧光模式组胸部受累比例明显高于对照组(P<0.05)，心血管受累比例明显低于对照组(P<0.05)。年龄、首发症状至确诊时间、伯明翰血管炎活性评分(BVAS)及其余系统/部位受累情况两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组间继发性血管炎的比例及引起继发性血管炎的主要疾病(系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征)所占比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 研究对象的临床特征

续表1 研究对象的临床特征

2.2ANA细胞质荧光模式组和对照组临床常规检测指标的比较 ANA细胞质荧光模式组总蛋白(TP)、三酰甘油(TG)水平和平均红细胞体积(MCV)高于对照组(P<0.05)；ANA细胞质荧光模式组血肌酐、白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)水平低于对照组(P<0.05)；两组间其余临床常规检测指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3ANA细胞质荧光模式组和对照组自身抗体及补体水平的比较 ANA细胞质荧光模式组ACA、补体C4水平均高于对照组(P<0.05)，anti-MPO、anti-PR3和补体C3水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4ANA细胞质荧光模式组中血肌酐水平的影响因素分析 采用多元线性回归进一步分析两组间差异有统计学意义的临床常规检测指标对ANA细胞质荧光模式组患者血肌酐水平的影响。因变量为血肌酐，预测变量为TP、TG、WBC、MCV、PLT、anti-MPO、C3和C4，多因素方差分析显示差异有统计学意义(F=4.171，P<0.05)。线性回归分析显示，自变量anti-MPO对应的P<0.001，表明anti-MPO对ANA细胞质荧光模式组患者血肌酐水平的影响具有统计学意义，见表4。

2.5ANA细胞质荧光模式与不同ANCA荧光模式的对应关系分析 不同ANCA荧光模式组中ANA细胞质颗粒型所占比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。进一步做两两比较，核周型ANCA(pANCA)组和非典型ANCA(xANCA)组ANA细胞质颗粒型所占比例明显高于胞质型ANCA(cANCA)组(P<0.017)；而pANCA和xANCA组之间ANA细胞质颗粒型所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.017)。见表5。

表5 ANCA荧光模式与5种ANA细胞质荧光模式的关系[n(%)]

3 讨 论

AAV患者体内可出现多种自身抗体，且大多数患者伴有不同程度的肾脏受损[5-6]。2012年的Chapel Hill会议将ANCA作为对AAV具有诊断意义的血清学标志物[7]。有专家共识明确指出，ANCA荧光模式分为必报模式(包括cANCA、pANCA)和选报模式(xANCA)[3]。ANA作为目前临床应用最广泛的一组自身抗体，对于自身免疫性疾病(AID)的筛查具有重要意义。《抗核抗体检测的临床应用专家共识》[4]明确指出，ANA细胞质荧光模式中，必报模式包括纤维型、颗粒型、网状/线粒体型、极性/高尔基体型和棒环状型[4]。

目前关于IIF-ANA细胞质荧光模式的研究主要围绕AID进行，并且研究较为明确的荧光模式主要为抗线粒体抗体、抗高尔基体抗体及抗棒环状型，关于其余必报荧光模式的临床意义暂不明确[8-10]。有文献报道,抗细胞质荧光模式出现在未分化结缔组织病(UCTD)相关间质性肺病(ILD)患者,但并没有观察到与高分辨率计算机断层摄影术(HRCT)的检查结果具有相关性[11]。在抗合成酶抗体综合征疑似患者的临床筛查中，抗细胞质自身抗体和抗Jo-1抗体的检测组合显示出较高的灵敏度(92%)和特异度(89%)[12]。在老年组(60～76岁)健康体检人群中，IIF-ANA检测为细胞质荧光模式的占总阳性例数的35.71%，仅次于IIF-ANA细胞核斑点型(42.85%)，提示该模式的出现可能与患者年龄相关[13]。另有研究证实，抗线粒体抗体与特发性炎性肌病[14]及系统性红斑狼疮中循环自身抗原有关[15]。抗高尔基体抗体则易出现在AID、病毒感染及神经系统等疾病中[16-18]。抗棒环状型则主要出现在感染丙型肝炎病毒并接受干扰素/利巴韦林治疗的患者中[19-22]。本研究显示，IIF-ANA细胞质阳性者在IIF-ANCA筛查阳性患者中的比例为17.29%，提示ANA细胞质荧光模式的出现与AAV可能存在一定关联，但是ANA是否参与AAV发病以及在其中的具体作用目前尚不清楚。用BVAS评价AAV活动性，ANA细胞质荧光模式组与对照组得分无明显差异，但在临床症状方面，ANA细胞质荧光模式组患者的胸部受累(例如肺部结节/纤维化、胸膜炎、咯血)情况多于对照组，而心血管受累(例如心包炎、新近心肌梗死、慢性心力衰竭)情况少于对照组，提示IIF-ANA细胞质阳性对于AAV患者肺部损伤和心脏损伤的鉴别诊断及预后判断可能有一定价值[23-24]。

本研究显示，与对照组AAV患者相比，ANA细胞质荧光模式组患者的血肌酐和anti-MPO水平更低，提示IIF-ANA细胞质阳性的AAV患者肾脏损伤程度更轻，线性回归分析显示，anti-MPO与血肌酐呈正相关，提示筛查ANA细胞质荧光模式对于AAV患者肾损伤的辅助判断有一定意义。而关于ANA在细胞质中如何参与AAV患者肾损伤过程的机制还需要进一步研究，AAV患者的免疫细胞如何参与细胞质ANA生成的调控也还需要进一步通过动物模式来进行研究。

本研究中，IIF-ANA细胞质网状/线粒体型在不同ANCA荧光模式的患者中均未检出，而其余4种必报模式均有不同程度的检出率，其中IIF-ANA细胞质颗粒型易出现在pANCA组和xANCA组，而在cANCA组检出率较低，细胞质颗粒型是否可以成为ANCA荧光模式的预测指标，目前暂时没有文献报道。由于IIF-ANA检测可以在自身免疫性疾病出现临床症状和病理损伤之前出现阳性，IIF-ANA细胞质颗粒型的检出对临床无症状的早期AAV患者可能具有提示作用。

综上所述，ANA细胞质荧光模式与AAV患者的部分临床表现和实验室常规检测指标水平有一定关系。AAV患者IIF-ANA细胞质荧光模式可以为临床医师提供更多有价值的信息，有助于AAV的诊断和预后判断。