眼眶和颅脑磁共振成像促进视网膜母细胞瘤精准诊疗——视网膜母细胞瘤影像检查与诊断专家共识解读

李婷，鲜军舫

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童眼球内最常见的恶性肿瘤，约占儿童恶性肿瘤的4%[1-3]。虽然近年来发达国家及地区的患儿早期诊断率明显提高，生存率可达95%以上[4]，但不发达地区患儿的早期诊断率及生存率仍很低[3]。而且随着生存率的提高，诊疗的目标和重点逐渐转向尽可能保留眼球和挽救视力，选择性眼动脉化疗已成为眼内中晚期RB的一线治疗方案[5-7]。但该方法对眼外期RB的治疗效果不理想，所以当肿瘤侵犯视神经或其他眼外结构时，仍必须采用眼球摘除术以提高患儿生存率。目前RB的治疗原则是延长生命、保留眼球，治疗决策的关键为是否摘除眼球，尽管摘除眼球术的适应证在学术界有争议，但侵犯眼球外或视神经的RB必须摘除眼球，所以必须明确有无眼球外侵犯或筛板后视神经侵犯，而眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是术前判断眼球外侵犯、筛板后视神经侵犯的最佳无创性方法，因此每个视网膜母细胞瘤患儿都必须要行包括增强扫描在内的MRI。之前我国缺乏规范化的RB影像检查与诊断评估标准，导致RB治疗方案的选择标准不尽一致，为解决此问题，首都医科大学眼部肿瘤临床诊疗与研究中心联合中华医学会放射学分会头颈学组和儿科学组制订了《视网膜母细胞瘤影像检查与诊断及选择性眼动脉化疗专家共识》[6]，并在其中阐述了通过MRI评估RB侵犯范围及判断分期的方法。为了帮助广大医师对该共识理解及应用，笔者就该专家共识中的重点内容进行详细解释和说明。

1 MRI在RB诊断及鉴别诊断中的作用

MRI不是诊断RB的首选检查方法。目前临床确诊RB的主要手段是眼底镜检查和超声检查，CT对于RB的特征性钙化显示效果好，也可作为确诊的依据[6]。然而当眼球屈光介质模糊时(白内障、玻璃体出血等)，眼底检查难以清晰显示深部肿瘤，而对于没有典型钙化的RB患者，通过超声和CT诊断也很困难。增强T1WI和DWI可以明确肿瘤的实性成分，对于鉴别RB和Coats病、持续性胎儿血管化及早产儿视网膜病等非肿瘤性疾病有一定的价值[8]。

RB在MRI上表现为眼球内形态不规则的软组织结节或肿块，与眼球壁呈宽基底相连。将玻璃体信号作为参照，其于T1WI呈略高信号，于T2WI呈不均匀低信号，当肿瘤内有较多钙化时，可见更低信号区，但MRI较CT对钙化敏感度低。DWI及ADC图显示肿瘤组织扩散受限(图1)。增强后肿瘤呈中度或明显不均匀强化(图2)。

图1 3岁男性患儿，右侧眼球内不规则肿块。A：肿块向前与晶状体紧邻，与虹膜睫状体分界不清(白箭)，边缘可见分叶，晶状体受压向前移位，前房变浅(箭头)，与正常玻璃体相比，T2WI呈不均匀低信号；B：T1WI呈略高信号；C：DWI显示肿瘤呈高信号(黑色星号)；D：ADC图呈低信号(白色星号)，T分期为cT3c期 图2 2岁女性患儿，左侧眼球视网膜母细胞瘤(RB)。增强后横断面脂肪抑制T1WI(A)及冠状面脂肪抑制T1WI(B)示眼球内下方不均匀中度强化肿块(白箭)，眼球壁连续，肿瘤局限于眼球内，未见明显视网膜脱离及视网膜下积液，T分期为cT1b期 图3 2岁男性患儿，左眼球内RB，增强后横断面脂肪抑制T1WI(A)及增强后斜矢状面T1WI(B)示肿瘤与睫状体鼻侧缘分界不清，虹膜明显增厚、强化(白箭)，前房变浅，脉络膜显示不连续(黑箭头)，巩膜连续，视神经未见增粗或异常强化，T分期为cT3b期 图4 4个月男性患儿，左眼球内RB，横断面增强后脂肪抑制T1WI示眼球后壁中度不均匀强化肿块，边缘可见分叶，脉络膜显示不连续，肿块周围脉络膜不规则增厚，巩膜不连续，肿块突入眼眶(白箭)，肌锥内脂肪间隙模糊、轻度强化，视神经眶内段前部可见轻度强化，T分期为cT4a期 图5 2岁男性患儿，右侧眼球RB，横断面T1WI(A)及横断面脂肪抑制T2WI(B)示右侧眼球前后径增大，眼球后壁不规则肿块，与玻璃体相比，T1WI呈略高信号，T2WI呈低信号，肿块累及视乳头(白箭)，邻近脉络膜不规则增厚，视神经增粗，与脑白质比呈等T1、等T2信号。增强后横断面脂肪抑制T1WI(C)示眼球内肿物及视神经眶内段中度强化(白箭)，视神经增粗呈肿块形，肌锥内脂肪间隙模糊。眼球内可见V形长T1、长T2信号影，其内可见液-液平面，增强后未见明显强化，晶状体变形。此例T分期为cT4b期

RB的主要鉴别诊断包括Coats病、持续性胎儿血管化以及眼球痨。Coats病是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂肪蛋白渗出积聚，无实性肿瘤，仅表现为视网膜脱离，可见玻璃体后方新月形影，T1WI及T2WI均呈高信号，增强以后无强化。持续性胎儿血管化是胚胎原始玻璃体未正常退化和胚胎结缔组织过度增生的一种先天性病变，多数为单眼发病，常见眼球体积减小、晶状体小而不规则，晶状体后方与视网膜之间可见V型或高脚杯形T1WI略高信号、T2WI低信号影，增强后V型或高脚杯形影明显强化。眼球痨多有慢性眼病史，眼球体积小且形态不规则，眼球内信号可见不规则斑片状T1WI及T2WI低信号影。

2 RB分期的意义以及MRI在RB的分期中的优势和价值

过去RB的临床诊疗策略制订主要根据眼内期RB国际分期(International Intraocular Retinoblastoma Classification，IIRC)[9]，但2017年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版TNM临床分期根据肿瘤侵犯范围和高危因素对RB进行了更细致的划分，为选择治疗方案提供了更全面的评估标准[10-12]，有研究结果显示该分期对于转移导致的死亡率或保眼率的预测更准确[11-12]，因此现在提倡在临床诊疗过程中使用TNM分期。导致RB预后差的高风险因素包括玻璃体种植、肿瘤侵犯眼前节(晶状体、虹膜-睫状体、前房等)、巩膜、脉络膜以及视神经[13-15]。在cTNM分期系统中，当肿瘤局限于眼球内且视网膜脱离范围≤5 mm时，为cT1期；当出现肿瘤眼球内扩散时(视网膜脱离范围＞5 mm或出现玻璃体视网膜下种植)，为cT2期；当肿瘤局限于眼球内，但出现较严重的眼球内扩散(侵犯眼前节、眼内出血或无菌性蜂窝织炎)时，为cT3期；当肿瘤侵犯视神经或其余眼球外结构时，为cT4期。cT1-3期患儿均可进行保眼治疗，而cT4期患儿需要进行眼球摘除。

高分辨率MRI可以清晰显示视网膜脱离、玻璃体、眼前节、脉络膜、巩膜及视神经，此前的研究也证实了MRI对RB侵犯眼前节、视神经、巩膜、球后脂肪间隙等结构有较高的敏感度和特异度[16-19]。筛板后视神经受侵犯是最常见的cT4期表现，是决定眼球摘除术的关键高危因素，也是治疗前影像评估的难点。有研究表明MRI显示筛板后视神经强化诊断视神经受侵犯的特异度较高，但不同研究者报道的敏感度差异较大[16-17]。最近的研究发现，将增强T1WI与T2WI相结合，使用视神经强化、肿瘤完全覆盖视乳头及视神经T2WI低信号等影像学特征进行联合诊断，可将敏感度提升至82%，特异度为73%，准确度为77%[18]。此外，MRI对巩膜侵犯的敏感度为88%，特异度为99%[16]。所以目前MRI是无创性评估RB高危因素的最佳方法[5]，在TNM评估中具有重要作用。

3 RB高危因素的影像学表现以及AJCC第8版T分期的MRI诊断要点(表1)

表1 AJCC第8版cTNM临床分期中T分期及MRI诊断要点

3.1 RB高危因素的影像学表现

3.1.1 玻璃体及视网膜下种植

玻璃体内及脉络膜下种植时，可见玻璃体内、脉络膜下簇状分布的小结节，与玻璃体信号相比T1WI呈略高信号，T2WI呈略低信号，增强后呈轻到中度强化。

3.1.2 眼前节受侵犯

肿瘤侵犯眼前节的主要表现为肿瘤与睫状体分界不清、房角狭窄，虹膜睫状体明显增厚、强化(图3)，肿瘤较大时可压迫晶状体移位或变形、前房变窄，甚至肿瘤向前突入前房。

3.1.3 脉络膜侵犯

正常的脉络膜表现为巩膜下明显线状强化影，当RB累及脉络膜时可见脉络膜显示中断或强化程度减低(图4)，有时也可表现为脉络膜局灶性增厚或呈结节状改变，强化程度可等于或低于正常脉络膜，目前MRI诊断脉络膜侵犯的准确度约为57%～72%[19]，细微的脉络膜浸润仍难以诊断。

3.1.4 巩膜侵犯

RB突破巩膜时可见眼球壁不光滑，T1WI及T2WI均可见巩膜低信号环中断、肿物突入眼眶，在没有脂肪抑制的序列图像上显示更清楚。增强后可见周围脂肪间隙模糊、强化(图4)。正常视神经球壁段及视乳头区域也可见巩膜不连续，不应诊断为肿瘤突破巩膜，但如球内肿瘤与视乳头分界不清，应注意是否存在视神经受侵犯。有时增强后T1WI可见眼球后脂肪间隙模糊、条片状强化，但无肿块影，可能为炎性改变，而并非肿瘤突破巩膜侵犯眼眶外[19]。

3.1.5 视神经受侵犯

肿瘤侵犯视神经时，可见肿瘤与视乳头的分界不清晰，视神经增粗并强化(强化的长度≥3 mm)(图5)，有时可见视神经鞘增厚并强化。虽然MRI是诊断视神经受侵犯的最佳方法，但仍应警惕假阴性及假阳性。由于MRI空间分辨率有限，所以当肿瘤侵犯筛板内却尚未侵犯筛板后时，MRI表现为阴性，但随后该病例可发展为筛板后视神经受累。而当患者存在高眼压时，可继发筛板后部膨隆，引起假阳性。此外炎症和内皮细胞增生也可以引起假阳性[19]。

3.2 AJCC第8版T分期的MRI诊断要点

AJCC第8版T分期需要评估的内容包括：(1)视网膜脱离范围；(2)肿瘤最大径；(3)玻璃体内或视网膜下强化结节；(4)眼球体积；(5)肿瘤是否侵犯眼前节；(6)肿瘤是否累及眼球外或视神经。其中视网膜脱离范围和玻璃体内或视网膜下强化结节是区分T1和T2的关键征象(图6)，眼球体积及是否侵犯眼前节是区分T2和T3的关键征象，肿瘤是否累及眼球外或视神经是区分T3和T4的关键征象。

图6 左侧眼球内视网膜母细胞瘤(RB)。横断面T1WI(A)及横断面脂肪抑制T2WI(B)示不规则肿块，未见明显视网膜脱离或网膜下积液，此例T分期为cT1b期 图7 三侧RB。横断面T2WI(图A)及增强后横断面脂肪抑制T1WI(图B)示右侧视盘周围不规则结节(白箭)及左侧眼球后壁偏鼻侧不规则结节(黑箭)，增强后中度强化，右侧眼球后壁可见视网膜脱离伴网膜下积液(白箭头)。增强后左侧眼球斜矢状面T1WI(图C)示肿瘤周围脉络膜增厚、强化(黑箭头)，视神经眶内段未见明显受累。增强后右侧眼球斜矢状面T1WI(图D)示肿瘤凸向玻璃体，巩膜连续，视神经形态及信号未见明确异常，松果体区可见明显强化结节(白箭)

3.3 双侧、三侧及四侧RB的诊断要点

(1)双侧 RB：双侧眼球内RB。(2)三侧 RB(图7)：①双侧眼球内RB；②鞍区肿块或松果体区肿块；三侧RB的发生率约3.2%[19]。(3)四侧RB：①双侧眼球内RB；②同时有鞍区肿块；③松果体区肿块。

3.4 DWI在RB评估中的价值及局限性

RB在DWI上表现为扩散受限(图1)，当肿瘤侵犯视神经及颅内时，可见视神经及颅内高信号灶。但是部分正常视神经DWI信号略高，此时需结合增强后视神经是否出现异常强化来判断视神经是否受累[18]。

4 RB规范化MRI扫描关键参数及扫描线圈的选择

4.1 RB规范化MRI扫描参数

增强后T1WI是显示RB侵犯范围最重要的序列，无脂肪抑制序列可以更清楚的显示RB突破巩膜，而脂肪抑制序列对于诊断RB侵犯视神经、其他眶内结构以及眼眶内蜂窝织炎准确度更高，因此，采用水脂分离的脂肪抑制技术，可以更全面地判断病变累及的范围[20]。目前临床经常使用平面回波(echo planner，EP)DWI序列进行眼眶扫描，其图像信噪比较高，但过去常使用的单次激发EP-DWI变形较明显，影响对视神经及眼球壁的观察。RS-EP-DWI(readout-segmented echo planner DWI)可以提高空间分辨率、减少磁化率伪影，对于视神经等较细小结构的显示效果较之前提高[21]。快速自旋回波(turbo spin echo，TSE)DWI可以避免磁敏感伪影及形变，其中PROPELLER/BLADE DWI技术可以较好显示微小病变，但其成像时间长、信噪比相对较低，而且会产生更高的SAR值[22]。EP-DWI和TSE-DWI各有优劣，因此使用不同设备的单位需结合自身情况进行选择。DWI序列b值为800～1000 s/mm2，推荐1000 s/mm2。

4.2 眼表面线圈在RB检查中的价值

建议使用1.5 T及以上的MR扫描仪，有条件的单位建议使用3.0 T MR扫描仪。可使用8通道及以上相控阵头线圈或眼表面线圈，推荐使用可清晰显示眼眶及颅脑的眼表面线圈，详见共识。研究显示眼表面线圈可以更好地显示虹膜睫状体、视网膜脉络膜复合体以及视神经前部[23-24]，而其对视神经后部的显示则与头线圈无明显差异[23]。虹膜睫状体、视网膜脉络膜复合体以及视神经前部是判断分期的重要解剖结构，应用眼表面线圈将进一步提高分期的准确性。

5 小结

眼眶MRI有良好的软组织分辨率，可以清晰显示眼眶后部结构，是目前评估RB侵犯视神经及眼球外结构的最佳检查方法，在RB的诊断、鉴别诊断、分期以及预后评估过程中有着不可替代的作用。根据《视网膜母细胞瘤影像检查与诊断及选择性眼动脉化疗专家共识》评估RB的危险因素、明确肿瘤分期，可为制订个性化的精准诊疗方案提供重要参考。推广该共识提出的规范化MRI影像检查与诊断方案，可进一步提高我国RB患儿的生存率及生活质量。为帮助更好地在临床中发挥该专家共识作用和价值，可在MRI诊断报告书写时参考视网膜母细胞瘤结构式报告(图8)。

图8 视网膜母细胞瘤结构式报告

作者利益冲突声明：全体作者均声明无利益冲突。