变与不变中的“守”“恒”：基于新冠疫情情境医师专业精神的再认识*

王 彧，陈 妍，尹 梅，吴雪松**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，leaf830222@aliyun.com；2奥克兰大学医学教育中心，奥克兰 1023)

1 疫情下医师专业精神的反思

2020年，新冠肺炎(COVID-19)疫情肆虐全球。从2020年1月24日开始，先后共计四万两千余名医护人员驰援武汉，形成了我国历史上大规模的医疗救援之一。白袍战士为生民立命的责任与担当再次得以彰显：无论是承担集中救治任务的一线医生，还是坚守基层的守门人，医生群体当中的每个人都在自己的岗位上恪尽职守。社会对这个群体的关注与赞誉也达到了前所未有的高度，医师专业精神再次作为褒扬医者的关键词，被社会各界热烈讨论。医学专业在特殊的历史条件下成为人们择业的首选：一项针对2020年高三学生的志愿选择的社会调查显示，新冠疫情后，医学专业成了高考填报志愿的大热门[1]。媒体上，医护人员、白衣战士、新冠战疫……这些语句在疫情肆虐的日子，无数次登上热搜。

作为一门古老的专业，医学因其强大的专业性而与外界保持着一定的距离。高度的专业自治成了医学专业的显性特征之一[2]。在这样先天特性的框引下，随着医学专科精细化程度的逐渐增强，医学专业从业者在长期的医疗行为过程中形成了独特的专业精神。当然，这种专业精神既是医学从业者不断进步的内在原生力量——如果不能与情境(如社会的进步、科技的日新月异、医学专业自身结构的变化等)相匹配，尤其是在医疗部门、政府、市场和公众利益不一致的情形下，便会成为阻碍医学及其成员发展的桎梏。这个矛盾恰是现代医学专业精神产生的直接导引：医学专业精神被强调和倡导的重要缘由是外界对医学专业的质疑和不满：逐渐市场化的趋势、专业组织不公平的垄断，专业规则的不透明，专业内部个体的自私和傲慢……长时间累积的专业弊端动摇了公众对医学专业及普通个体作为社会结构中以救死扶伤为专业母题的积极力量的信心，使得高度的专业自主治理失去了原本的有效意义，而仅仅作为一个概念存在[3]。基于以上原因，美国内科医生理事会(ABIM)基金会、美国医生学会—美国内科学会(ACP-ASIM)基金会和欧洲内科医生联盟(European Federation of Internal Medicine)等24个成员于2002 年共同发布了《新世纪的医师职业精神——医师宣言》(以下简称《宣言》)[4-5]。《宣言》提出了以患者核心利益为核心的三项基本原则和十项基本义务。尝试从专业内部扶正已经在医疗实践中出现的偏离甚至违背医疗本真的状况。中国医师协会于2005 年5 月加入了推行“新世纪的医师职业精神——医师宣言”活动，并向全国医师发出了学习“新世纪的医师职业精神——医师宣言”的倡议，2011年，中国医师协会在基于中国医疗实情的基础上颁布了《中国医师宣言》，明确了中国医师专业精神的原则和内容。自此，医师专业精神的话题在中国备受关注，关于医师专业精神的理论研究和临床实践不断深入。但与国外的研究和实践不同的是，中国对于医师专业精神的讨论几乎只与中国医疗行业负性的医学道德、医疗伦理等问题相关，人们的共识性感受集中于医师专业精神的不足甚至缺失[6]。而当特殊卫生事件发生时，人们对医师专业精神的认知又会转向相对积极的层面，如非典时期、汶川地震时期到此次新冠疫情暴发，医师专业精神正向力量就得以凸显。对于这背后差异性的梳理与分析成了探讨关于医师专业精神话题的重要内容。对专业群体而言，它关涉到医疗内部对本专业的认同及未来的发展；对外部而言，为正确客观地认识医学及医务人员提供了一个难得的契机。此外，这也将为梳理医师专业精神与宏观的医疗卫生制度及公共卫生政策的复杂关系提供一个全新的思路。

历经近二十年的发展完善，肇始于21世纪之初的医师专业精神的概念、内涵，核心的原则义务在全球疫情大流行的背景下重置反思的语境，它是否发生了一些变化？确切而言什么才是这个专业所珍视的？什么又是外界对这个群体所期待的？这种珍视与期待，契合与差异是否会随着时空变化、情境的变化而变化？在变化中又有哪些东西是相对稳定不变的？探讨专业精神的根本意义是什么？针对这些问题的解析与回答，对医师专业精神的理解及对医学专业及其成员的期待会更客观、更理性。也有利于专业内部成员建构正确的自我认知及职业认同：作为医生，我们当然要寻求疾病诊断与治疗的方法，延年益寿。但更应关注的是对生命的终极关怀(非临终关怀)，即生老病死、苦痛悦欲，应有哲学的理解、科学的诠释、人性的尊重。治疗并不总意味着完全治愈某种疾病，常常是关爱、体恤与慰藉。医生、患者，甚至公众、社会都应该如此对待和理解[7]。

2 医师专业精神的多维度解析

对于医师专业精神的理解，无论在理论上还是实践上都不是简单的是非判断，而应从不同的维度进行解构。更为关键的是医师专业精神虽然在汉语境内翻译为“精神”，但事实上它并不是单纯抽象的形而上的道德规范。它展现于医务人员日常的诊疗行为过程中，以临床技能为基石，以人际关系尤其是医患关系为框架，以伦理价值为指引。并受影响于医疗专业的外部宏观环境：包括当下的医疗卫生体制、政策，政治、经济及社会发展水平，不同的社会文化等。它的具体形式既包括宣言、准则、章程、培训课程，更强调诊疗实践过程中医务人员的胜任能力。需要指明的是，这些或抽象或具体的标准的形成，是在公众的监督参与下完成的，而执行这些标准，是医疗专业获得公众信任的最有效依据。正是由于这种复杂性导致了现实中不同的利益个体或群体对于医师专业精神有着不同认知，从而对其行为有了不同的诉求。即便是专业内部的人员，如果没有经过专门的专业精神的相关培训，也很难精准把握专业精神的精髓，这也是导致医疗专业和外界产生矛盾的重要原因之一。因此，从不同的维度剖析专业精神既有利于专业成员形成专业认知规范专业行为，更有利于外界突破专业垄断，客观、公正的了解医学专业及其成员的所作所为、所期所愿，缓和由于专业认知不对称导致的矛盾，达到专业内外共同的期待。

2.1 基于概念的解读

尽管在理论上对于医师专业精神的探讨延续了近20年的时间，但无论国内还是国外，对于什么是专业精神仍然缺乏共识。甚至有学者认为“给医师专业精神一个清晰而明确的定义是不可能的。”[8]当代医疗实践的复杂性导致了医师专业精神的复杂性，进而导致构建一个普遍的、单一的概念也变得困难重重。当前研究中，共识度相对比较高的概念主要有以下几种：

第一种，Miller-Rest金字塔概念。乔治·米勒[9]于1990年发表了题为《临床技能、胜任力、行为的评价》的文章，提出了Miller-Rest金字塔概念模型。该模型以医生职业生涯的每一个阶段角色为对象，包括医学生、住院医师和专业医师的不同角色，对每个层次和原则实行情境化。具体围绕知、能、做三个核心内容，对于知识、能力、行为中的表现进行评价。Miller-Rest金字塔以知识为基础。基本层次为知悉(knows)：清楚的知悉关于医师专业精神知识层面的内容，即个人知道进行专业行为时所必需的知识；第二个层级为“知道如何”(knows how)：即医学专业人员应知道如何运用他们所掌握的知识，使之转化为一种能力；第三个层级为展示(shows how)：个体在被监督和观察的情形下能够运用自己的知识展现专业的行为；最顶端为做(do)：强调个体是否有能力在临床实践中独立行为。

四个层级构成的金字塔模型的主要目的在于评价，但其对于后来定义医师专业精神起到了“始基”作用。相关数据表明，自该文发表后，被来自不同国家不同语言的1094篇文章引用，自2010年开始，每年的引用量保持在100～140条之间[3]。随着时代的发展，人们开始反思医学专业精神以及专业行为是否只有在特定的场域内才被强调？脱离了医疗场境，医务人员是否可以展现专业精神？由此，Miller-Rest金字塔顶端出现了一个新的层级：职业认同(is)：目的在于让医务人员认同其职业身份，以积极的力量进行专业行为。其具体内涵为：将新入门者培养成为一个合格的从业者，教授他最好的知识和技能，提供给他一个专业的身份，让他像一个真正的医者一样思考和行为。

第二种，《宪章》概念。《宪章》定义的医师专业精神是之后所有关于医师专业精神概念的蓝本。它将医师专业精神定义为一个信念体系(a belief system)，这个信念体系涵盖两个层次：①专业成员之间相互允诺及向公众允诺的在诊疗行为中秉持的胜任力标准及伦理原则(group members declare to each other and the public the shared competency standards and ethical values they promise to uphold in their work)；②社会公众及患者能够及应该从医学专业期待什么(what the public and individual patients can and should expect from medical professional)。在此概念框架内，专业医务人员需掌握、维持并提升三方面的内容：以公众及患者利益为核心的伦理价值；满足临床实践必备的知识和技能；保持良好的人际关系尤其是医患关系的技能，这种人际关系的建立不仅仅利用技巧完成，而是要在此过程中展现医学的核心价值，即医学的“艺术性”的特质[10]。

第三种，历史演变概念。医师专业精神的概念通过不断的修正或重构来解决现有培养好医生方法的缺陷。因此，产生了基于美德的专业精神、基于行为的专业精神以及基于认同的专业精神三个不同的框架体系。基于美德的框架是最古老的，可以追溯到希波克拉底时代，并在不断发展，直到今天仍有强大的拥护者。在以美德为基础的框架中，医生被视为道德代理人，他们必须抛开自身利益，为患者的最大利益而行为。医生应该把患者的需要放在自己的需要之前，信息要保密，要公开和处理利益冲突，要无私、诚实、可靠、尊重他人。基于美德的专业专注于内心的习惯、道德价值观、道德推理和性格发展。医生应该将伦理原则如自主、仁慈、无害和公正应用到他们的决定和行为中。从这个角度来看，专业精神要求遵守这些原则和期望。这通常被称为医学界与社会的社会契约。人道主义通常与这个框架相联系，以展示医生对患者的关心、同情及尊重。以美德为基础的专业精神和人道主义的目的是内化价值观和伦理推理，以培养一种对患者和同事无私奉献的品格。在这个框架下，专业精神是美德在医疗实践中的应用。

基于行为的概念框架主要集中于医师个体的胜任能力。相较于美德，行为可以被定义，易于评价和观察。通过行为的结果可以有效地为医师个体的行为提供参照标准。例如美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)[11]将专业精神作为胜任力的六个领域之一；在毕业教育认证协会的框架中，专业精神包括展现同情心、正直和尊重；对患者的需要做出反应；对患者、社会和专业负责。另外，在此框架内，对重大、具有专业里程碑意义的医疗事件的关注是对胜任能力检测的有效补充。因为这些事件能够集中的展现医师的行为，如关爱、诚实、对患者及其家人的承诺，尤其是在遭遇复杂性医疗事件时，化解的能力以及专业的领导力都会得以展现。

第三个框架是基于职业认同的概念。近年来，随着医学教育者对基于行为框架的局限性的回应，职业认同受到了相当大的关注。因为这种职业身份的形成被视为一个适应的、发展的过程，发生在个人和集体(社会)层次，能够阐明主体是谁、想成为谁。积极的职业认同能够促动进入医学场域内的个体更深刻的接受这个专业整体的价值观和发展愿景。从而能够更好地完成自己专业使命[12]。这一框架同Miller-Rest金字塔的最新构成具有一致性，也在一定程度上阐明了积极的职业认同是医师专业精神的最有力表达。

2.2 基于核心元素的解读

由于医师专业精神概念的宽泛性和复杂性，使得给它清晰的下定义变得困难重重。一些观点认为它仅指单一维度的实体概念；另有些观点认为是医生完成本职工作所需要的一切条件。但更多的观点认为，专业精神是由核心要素组成的医生个体在医疗实践中自我监督及自我完善的承诺和义务，因此筛选它的核心构成要素成了界定其概念的一种方式。这种提炼核心要素的方式，一方面可以从理论上将抽象的概念具体化；另一方面可以在实践中对专业精神的客观评测提供评价指标、选择恰当工具，进而为传授或培训医师专业精神提供充分的论证，对提升医师个体的专业认知和行为的能力提供依据和指南——这种认知、态度和行为最终会影响医生的专业表现和患者的利益[13]。2009年，Tim J.Wilknson等[14]发表文章，集中分析了1996—2007年十年间关于医师专业精神概念阐述的文献，以Medline为检索数据库，并补充了《宪章》(Medical Professionalism Charter)、皇家学院声明(Royal College Statements)、《医学委员会关于良好医疗实践声明》(General Medical Council’s Statement of Good Medical Practice)等权威文本，最终提炼了5大项24小项核心元素(表1)，这篇文章成为后来学者从构成要素角度解读医师专业精神的经典蓝本。

2014年，Hudson Birden等[8]对1999—2009年期间发表的195篇文献进行了荟萃分析，分析结果现实专业精神的核心要素包括：患者利益、诊疗行为的自主性与高度自律、明确的职业道德准则、专业的独立、追求卓越(专业知识、技能)[8]。

表1 医师专业精神核心元素

2020年，Yun Ting Ong等[15]发表了关于医师专业精神培育的文章，筛选了1990—2019近二十年共计13921篇摘要、854篇综述、162篇文章的文献，将医师专业精神的核心元素归纳为患者利益、道德原则、临床技能、人际关系、追求卓越。

三篇跨度为20年的文献以不同的分析方法、不同的研究视角筛选了医师专业精神的核心要素，病人利益、核心道德准则、追求卓越成为三者的共同内容，这就在一定程度上划定了医师专业精神的概念边界，表明了医师专业精神虽具有变化性，但在具体的医疗情境内恒定围绕这些核心要素呈动态性调适。虽然表述不尽相同，但患者利益是在任何场景下都被置于首位的元素，这也是《宪章》中提出最基本的原则。而核心道德准则的约束与追求卓越的提升正是医学技术性与艺术性的完美融合，这三方面核心元素不仅是医学本质的体现，也是医者与患者在疾病-健康领域内的共同追求。

2.3 基于与外界关系的解读

医师专业精神不是空洞的抽象的概念，它需要通过医务人员的实际行为外显出来，所以具有了可评价的实在性[6]。从影响医师专业精神的各因素的分析看，医师专业精神虽然属于医学专业的个体和群体，但最终的形成既需专业内部成员义务的完成，更需要专业机构及外界环境的助推。医生、团队、医疗体系及外部环境对于专业精神共同承担着支持作用。不合理的外部制度可能会阻碍医师个体积极的行为动机，进而影响其专业精神。例如，经济报酬的不合理常常影响医师个人的、伦理的、道德的责任；基层医疗机构的医务人员健康服务能力常常受制于医疗资源的不合理配置。由此，在医疗实践中，专业精神是一种从医生个体辐射到整个医疗体系的交互影响的医学实践方式[13]。如图1所示，专业精神通过医患互动与外界环境之间形成巢状闭环关系，一方面，医疗机构的环境对医疗行为有着深刻的影响，同时，医疗环境也是由医疗行为所塑造的；另一方面，外界环境包括医疗制度、医疗体系管理、卫生保险制度及社会经济等影响着医生行为的积极性，医生也在潜移默化中通过自己的行为反推动或强迫着环境的改变从而完善专业精神。由此表明，专业精神与外界环境是一种互构的关系，二者共同作用才能形成良性的互动。

图1 医师专业精神与外界环境互构关系图

前述分析表明，医师专业精神是个复杂、多维的概念体系，如同物质的波粒二象性，不同的观测视角会产生不同的观测结果。每一个被观测的结果，都是医师专业精神“内涵”所体现的某一个“表面”[16]。这也是造成实践中不论是专业内部成员还是普通公众对医学及医生群体认知偏差、产生误解、不合理期待的重要缘由。而这种多维性又是专业精神先天自带的特性，甚而，不同的情境(context)、不同的文化背景也对医师专业精神有着深刻的影响。因此，通过寻求医师专业精神变化中的“常量”，将会成为理解、接纳、推进医师专业精神进而正确认知并认可这个专业个体及群体的所思所想、所作所为的有益尝试。

3 变化中的“恒”与“守”

3.1 “恒”之义

医师专业精神是医学本质通过医务人员日常诊疗行为的投映，无论从哪个层面对其解读，都是对医学救死扶伤、对同类的悲悯同情的本质反应——无论影响医学发展的外部条件如何变化，医学技术如何进步，以及在任何时空范围内这都是医师专业精神不变的“常量”。当然，这个“常量”是患者对医学最根本的需求和期待，也是医学得以存在的基石和理由，更是医生与患者联结的纽带。在关于医师专业精神的语境内，这个“常量”是医师专业精神的核心元素，在具体的医疗实践中，这个“常量”就是医者以卓越的医疗技术践行救死扶伤誓言的行为展现。这个“常量”，无论中外，概言之如下：他们是医治疾病的天命执行者，是施行那份沉重的“大医治病”之“仁术”的存在者， 时刻“遵守为病家谋利益之信条……以此纯洁与神圣之精神，终身执行”这一天使主义的义务[17]。

这个“常量”如此重要，却又被人们理所当然的忽略。这就形成了关于医师专业精神的悖论：医师专业精神存在于医者行为的每个环节中，人们反而对其视而不见。事实上，新冠疫情暴发后，医者的选择和行为并不是医师专业精神的昙花一现，而是医学专业精神的集中表达，这种专业精神一直隐性的存在于常态时期医者的行为中，只因为其日常化、普遍化，如同一只“看不见的大猩猩”[18]，被人们视而不见，所以才会在疫情暴发后引发人们热烈的关注和探讨。而对于医学专业及这个专业内的成员而言，外界的评判已不再影响其用专业的心做专业的事情。因此，无论对于专业内部人员还是对于专业之外的其他群体，只有意识到虽然医师专业精神是一个动态发展的概念，但依然有最深刻的体现医学本质的恒定不变的核心元素这样的事实，才能接受“常量”的特殊性，才是探讨医师专业精神的根本意义所在。

3.2 “守”之道

理论意义的医师专业精神诞生于因外界试图打破医学专业垄断而孕育的专业内部的反思和自省的背景之下，是专业内外的一种契约。动态性、复杂性、多维性是其重要的特点。而不同时空背景下、不同医疗场境下核心元素的恒定性是其能够成立并发展的关键。这样的认知不仅需要理论的论证，更需要“真实世界”中各利益主体的理解和认同；“恒”的“守”护需要医者守道，患者守心，社会守信，政府守本才能完成。

在所有关于医师专业精神的话语中，概念的解读、核心元素的筛选、影响因素的剖析、评价指标的确立……最为重要的是厘清医师专业精神同宏观医疗卫生体制的关系。其目的在于在公共卫生政策制定、实施和操作的过程中，将医师专业精神应作为重要的一环被纳入其中；同时，优化一个基于社会经济、政治、制度、文化、生命科学和技术、基层卫生系统的建立和运行、医疗卫生社会保障体系等一系列社会要素形成的医疗生态环境，形成社会卫生制度同医师专业精神之间的良性互动，打破传统的强调医者的奉献、付出却忽略对医者的能够奉献付出所需的外部条件的满足，如合理的工作条件和收入、与卫生体系其他成员包括卫生行政人员之间透明公开的沟通渠道、有效增强患者照护、持续改进临床和团队技能的信息系统等各种软件和硬核[14]，从而以理性的方式积极推动医师专业精神的发展。对于感染或传染病以及相关的公共卫生流行病第一线人员，应提供较为丰厚的健康补贴与福利；对于女性医务工作者更应增加额外的照顾，并尽可能避免其由于生理特点而产生的伤害。”[17]同时，医师专业精神将公众同社会医疗卫生事业密切关联，为社会公共卫生政策的执行提供方向上的指引，在公共卫生政策与其受惠者之间搭建起桥梁和通道。

4 结语

一场疫情让人们重新认识到，无论外部的场境如何变化，医学的边界如何拓展，对于医生这个专业群体而言，有些东西是永远不会改变的——对生命的敬畏，对同类的悲悯，为病家解除疾痛的终极追求，对这个最初选择也是最终坚守的专业的深沉之爱。这正是医学专业精神永世不变的价值内核。当然，这个“恒”需要多元力量的共同坚守。苦难终将过去，世界将恢复常态，医护人员也会重新成为社会运行中普通的一环。但望，这次非同寻常的新冠疫情能够冲散医患之间不和谐的阴霾，让同类之间的悲悯之情、互爱之心再次交汇，共筑医学的信、望、爱。如是，才不负所有人对医学、对医者、对医师专业精神的共同期待。