儿童性发育异常诊疗服务的伦理审查经验探讨*

杨红荣，奚益群，吕逸清，何 蕾

(1 上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院伦理委员会，上海 200062, yanghon_916@163.com；2 上海交通大学医学院儿科学院办公室，上海 200025；3 上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院泌尿外科，上海 200062)

2005年芝加哥共识提出了性别发育异常(disorders of sex development，DSD) 的概念[1]，指由于染色体、性腺或性别解剖结构异常发育而出现的一种先天性状态，是疾病谱广泛、有不同病理生理改变且临床表现各异的一类疾病，最常见于新生儿或青少年[2]。新生儿常表现为生殖器异常，而青少年则表现为青春发育期异常的性发育。DSD患儿临床表现多样，诊断及鉴别诊断较繁杂，临床需根据疾病病因、外生殖器发育情况、染色体与性腺、社会性别、患者心理和个人/家长意愿等制定相应的个体化治疗方案[3-4]。但是，目前对于儿童性发育异常的研究多偏重于生理方面的治疗等，容易忽视治疗中可能面临的伦理问题及由此引发的一系列心理及社会问题[5]。

上海市某儿童专科医院伦理委员会自建设之初，一直关注儿童性发育异常诊疗中可能存在的伦理问题，并在伦理审查的推动下，支持建立了多学科合作诊疗流程，在性发育异常伦理管控和多学科诊疗模式方面积累了较丰富的实践经验。本文通过对上海市某儿童专科医院伦理委员会儿童性发育异常伦理审查回顾性研究，分析伦理审查过程，访谈相关医学专家和伦理专家，进一步探讨了伦理审查在儿童性发育异常诊疗管理模式中的重要作用。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象和方法

上海某儿童专科医院在伦理审查的推动下，多学科联动开展DSD诊疗，建立了DSD诊疗管理路径。就诊阶段：接诊DSD患儿，泌尿外科、内分泌科、影像科等相关科室完善必要检查项目；心理科介入，根据患儿情况提供心理咨询判断患儿性别倾向；主诊医生与家长做好沟通，了解DSD患儿的社会性别、家庭情况、社会背景以及家长意见等情况。综合考虑生理、心理、社会等多方面因素，出具初步治疗方案报伦理审查。伦理审查阶段：伦理审查对DSD患儿的生理、心理、社会情况进行充分了解和讨论，权衡DSD患儿性别选择的风险受益，以患儿利益最大化为原则，做出审查决定和建议。手术执行及后续治疗阶段：在DSD手术之前，邀请专业律师见证，与家长、患儿(有必要时)确认性别选择，做好术前告知。最后，主诊医生结合临床实际和前期伦理审查建议给予DSD患儿及家庭更多心理建设和社会支持的建议，使DSD患儿及家庭更好地适应社会生活。上海市某儿童专科医院的DSD诊疗管理模式从DSD患儿利益最大化出发，以伦理审查为纽带，为患儿从生理、心理、社会多层面提供诊疗，使其更好适应社会。

回顾性调查2016年1月到2018年12月期间，上海市某儿童专科医院性发育异常伦理审查情况，纳入的病例共计51例，年龄从10个月～16岁。整理分析相应的DSD伦理审查会议记录19份和相关伦理审查过程，访谈相关医疗专家和伦理专家，分析研究DSD伦理审查的关注点，进一步探讨伦理审查在儿童性发育异常诊疗管理模式中的作用。

1.2 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以数值和百分比表示，组间百分率的比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上海市某儿童专科医院性发育异常伦理审查情况

回顾性调查2016年1月—2018年12月上海市某儿童专科医院性发育异常伦理审查情况，三年共受理性发育异常伦理审查病例51例，病例数呈现逐年递增。递交伦理审查的病例年龄分散在10个月～16岁，其中2～4岁病例较多。为方便性发育异常患儿伦理审查，审查会议从之前的集中专项审查调整到作为常规审查项目，审查结果中共有4项提出意见，其中2项提出补充完善内分泌诊疗结果，1项要求对大年龄儿童做心理评估，1项暂缓手术治疗，观察患儿生理、心理发展变化倾向，作出有利于患者的决定(见表1)。

表1 2016年—2018年上海市某儿童专科医院儿童性发育异常伦理审查情况

2.2 儿童性发育异常性别认定情况

染色体性别、性腺性别或表型性别发育异常者统称为性发育异常，并按照染色体核型大致分为性染色体DSD、46,XY DSD和 46,XX DSD三大类[1]。性别认定在 DSD 诊疗中极为复杂并且具有挑战性，其诊断及认定的结果将决定治疗时的性别选择，其结果对患者本人及其家庭都有十分重大的影响。如何确保基于当前医疗技术条件下和社会环境下做出最有利于DSD患儿的性别认定也是伦理所关注的。

如表2 所示，三年间该伦理委员会对10例46,XX DSD、22例46，XY DSD以及19例性染色体DSD患儿进行了伦理审查并最终同意手术开展。14例DSD患儿手术选择和染色体一致的性别，分别为1例46,XX DSD患儿和13例46,XY DSD患儿；18名DSD患儿手术选择和染色体不一致的性别，分别为9例46,XX DSD患儿和9例46,XY DSD患儿；19名性染色体DSD患儿中，14名患儿手术选择为男性，5名手术选择为女性。染色体类型在性别选择中并未起到决定性因素。

表2 不同染色体类型DSD患儿性别的选择

表3所示，37名DSD患儿手术选择的性别和社会性别一致，其中男性为24人，女性为13人；仅有14人选择和社会性别不一致的性别。提示社会性别虽然在手术性别选择中没有起到决定作用，但是需要特别关注。

表3 不同性别DSD患儿手术性别的选择

患儿的心理性别在DSD性别认定中起到关键作用，但是由于该伦理委员会审查的DSD患儿病例，多集中在2～4岁，无法准确获得每位患儿的心理性别情况，无法做DSD患儿手术选择性别和心理性别的分析。

2.3 DSD伦理审查关注点

整理分析2016年1月—2018年12月上海市某儿童专科医院DSD 19份伦理审查会议记录和相关审查过程材料，涉及DSD病例51例，访谈DSD相关医疗专家和伦理专家，发现在DSD伦理审查中主要围绕患儿利益最大化，涉及患儿的诊断完善、心理特征、手术选择、后续治疗、潜在的声誉能力和性生活能力、家长认知、律师见证以及社会、家庭、文化等多方面事项的讨论和询问。其中，DSD伦理审查中讨论和询问事项中前三位为性别选择是否符合患儿利益最大化、患儿性别选择的风险受益评估、患儿心理评估情况，分别在17例、15例、12例DSD病例伦理审查中讨论和询问到相关事项，见表4。

表4 DSD伦理审查中讨论和询问的事项

3 讨论

3.1 伦理审查保障DSD患儿权益最大化

研究发现，儿童DSD诊疗行为中，对伦理管控的需求呈现逐年增长的趋势，且逐渐纳入伦理委员会日常临床伦理审查工作中。DSD的诊疗受到内外生殖器情况、性心理特征、手术选择、终身激素替代治疗、潜在的生育能力、性功能、家长认知以及社会、家庭、文化等多因素影响，如何权衡利弊，选择最有利于患儿的诊疗方案是医生、患儿及其家庭所要面临的难题[6]。伦理委员会从公正、客观、基于伦理原则和规范的立场出发，将DSD诊疗行为的伦理审查作为常规的临床伦理管控开展，从而确保临床诊疗确保患儿利益最大化。

3.2 伦理审查推动DSD多学科诊疗流程规范化

上海市某儿童专科医院的伦理审查中，有2项DSD病例审查结果是要求完善患儿内分泌相关检查后，再递交伦理审查。同时，在伦理审查过程中，“患儿性别选择的风险受益评估”“患儿术后后续治疗情况”“泌尿外科和内分泌等相关检查检验结果”“生育能力和性生活能力”等方面也是伦理的关注点。伦理审查对内分泌诊疗意见及心理支持等方面的要求，推动了DSD诊疗团队进一步优化团队结构，完善DSD患儿诊疗流程，建立DSD多学科诊疗模式。

目前，国内还没有关于DSD的多学科诊疗规范，DSD的主诊科室主要为泌尿外科，内分泌科参与较少，心理评估和支持一般由个别医生建议或患儿家长主动寻求，并未纳入DSD诊疗流程中。在该医院伦理委员会的介入下，DSD诊疗团队逐渐明确开展DSD多学科诊疗模式建设的必要性，并结合临床诊疗要求和伦理审查意见，不断优化团队结构，形成泌尿外科、内分泌科、影像科、心理科等多学科联动；搭建科学合理化DSD诊疗流程，完善必要的检查检验，尽量明确性别选择的风险受益、后续治疗方案以及是否可以保留生育能力和性生活能力等，提供当前技术条件下尽可能全面的诊疗证据，最小化自然风险；同时，将患儿和家长的心理疏导纳入DSD诊疗的全过程，关注DSD患儿家庭的心理健康。伦理审查工作推动了DSD多学科诊疗流程规范化。

3.3 伦理审查关注DSD患儿心理建设

DSD患儿在完成性别选择及之后的治疗中，一般需要多次手术，其外生殖器外观和功能常与正常人群有差异，本人及家庭常表现为严重的焦虑[7]。“患儿是否做过心理评估以及患儿心理评估的性别偏向”被12次询问到，“大年龄患儿对病情的知晓情况”“患儿的年龄”“患儿表现的性别优势”等心理状况越来越受到伦理关注。但是由于递交伦理审查的DSD患儿多为2～4岁，虽然在一些方面可表现出男女差异，但是对性别认知还处于不稳定及反复确认阶段，无法明确预见其成年后的心理性别。有学者认为性别认知需要至青春发育期或以后，待患儿有完全自我意识时来决定性别归属，在幼年由医生和家长替他们做的性别分配并不一定能完全符合他们的“大脑性别”[8]。同时，我国针对DSD患儿开展专业心理评估和干预的医疗机构较少，医疗资源可及性差；另一方面，受到中国传统文化影响，家长与孩子之间对于DSD病情往往缺乏有效沟通，DSD患儿也无法获得及时有效的心理疏导；再次，心理评估目前还不是DSD诊疗规范要求，家长或孩子主动寻求心理指导的意愿不强，这都给DSD患儿的诊疗带来了挑战。

针对心理评估开展的困境，上海市某儿童专科医院邀请心理专家加入DSD诊疗团队，把DSD患儿的心理评估和干预纳入DSD诊疗管理模式中。因目前没有公认的心理性别形成的年龄分界点，参考《民法典》，8周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，因此,应分年龄开展DSD心理评估和干预。对于小年龄段患儿，从伦理方面考虑较多将患儿表现的性别优势作为性别选择参考，同时建议患儿做长期的心理评估和引导，帮助患儿更好适应性别角色。但是对于8岁以上的患儿，在递交伦理审查前建议进行心理评估，为性别选择提供更多证据支持，并根据患儿年龄结合其认知，在心理诊疗的支持下，尊重患儿知晓病情的权利，做好长期的心理评估和引导。在伦理介入下，DSD诊疗模式更加关注患儿心理建设和引导，为DSD患儿成长创造良好的心理环境。

3.4 伦理审查提高DSD患儿的社会适应性

社会性别主要是指自身所在的生存环境对其性别的认定，包括家人、朋友、周围人群、社会机构和法律机关的认定等，是人基本的社会属性之一。在伦理审查中，“患儿家庭意见”“患儿的家庭背景和社会环境”和“患儿的社会性别”也得到了较多关注，72.5%的DSD患儿选择和社会性别一致的性别，提示社会因素在DSD性别选择中需要特别关注。

首先是家长认知，即家长需要认识到DSD患儿无论选择哪种手术性别，都是两难的选择，并且多数意味着长期甚至终身治疗。DSD患儿的性别选择还受到家庭经济状况的影响，当性别认定与原社会性别不一致，为了使患儿更好地适应社会环境，有经济能力和认知能力的家长，可能会选择改变原来环境，调换居住地、工作、学校等社会环境；但某些家长虽然有认知，却限于经济能力无法调整社会环境，从而被迫选择维持原有社会性别，这种选择并未充分考虑患儿利益最大化，在伦理审查中应严格加以鉴别。社会环境的宽容程度也是DSD患儿性别选择的影响因素，有别于某些欧美国家社会体系中给所谓“第三性别”适当的存在条件，我国目前的社会环境还没法做到坦然与平等地对待DSD患者。另外有一些患儿正处于性别发展倾向的关键时期(如青春期)，也是生理与心理变化最剧烈的时期，按患儿利益最大化原则，伦理委员会建议类似患儿暂不做性别选择与手术治疗，在病情及患儿家庭情况允许的范围内，等待一定的时间再选择对患儿更有利；但也有家长顾虑于患儿成长环境的难题(如择校、体育专长、交友等)，强烈要求尽早选择性别及后期治疗，伦理委员会也会根据实际情况予以酌情考虑。

DSD患儿性别的选择，不仅受到患儿本身生理状况的影响，家长的认知、家庭经济状况、信仰、文化、社会对患儿及家庭的认知等多方面因素均会对其造成深远影响。伦理审查需要充分考量这些因素，在尊重父母的意愿的同时，结合家庭背景和社会环境，提出适当建议使得患儿更好适应社会生活[9]，提高DSD患儿的社会适应性。

4 结论

综上所述，伦理审查可以从第三方角度，重点关注儿童性发育异常的自然风险、心理风险、社会适应性、生育能力和性生活能力的保留，尊重父母的意愿和信仰等方面[10-11]，保障儿童性发育异常诊疗行为的开展。在伦理审查介入下，构建儿童性发育异常多学科诊疗管理模式，将DSD的诊疗管理延伸到患儿的生理、心理、社会等各个层面，推动儿童性发育异常技术诊疗流程规范化，促进性发育异常患儿心理建设，为患儿及其家庭提供更为全面的社会支持，保障DSD患儿权益。