八年制PBL生殖医学案例国际化与本土化并重的实践体会 *

杜永江，钱志大

(浙江大学医学院附属妇产科医院：1.普通妇科；2.质量管理科，浙江 杭州 310006)

PBL即以问题为基础的教学方法，于20世纪60年代在加拿大麦克马斯特大学率先创立，是目前国际上广为流行并被普遍接受的教学方式[1-2]。浙江大学医学院自2009年开始,在八年制临床医学专业学生中全面推行了以PBL为主要学习模式的新医学教育整合性课程[3]。该课程基本参照了美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)的医学课程形式，由医学基础模块，心血管、呼吸与肾脏医学模块，消化、内分泌与生殖医学模块等组成。每一个模块中，均以PBL 为核心，并内含理论课、实验课、行医导航和临床教学等各个分支课程，强调对学生自我学习、终身学习及综合学习能力的培养。开展PBL课程初期，所使用的教学案例均来自于美国加州大学洛杉矶分校医学院惠赠，具有鲜明的美国特色及一流的国际化水准。但随着教学的深入，国外引入案例的弊端也逐渐显现，且单纯使用国外引入的案例已不能满足日益多样化的教学需求。针对这些问题，浙江大学医学院组织了整合课程PBL新案例的撰写工作，实现了PBL课程案例国际化与本土化的融合，取得了阶段性成果。作者参与了生殖医学主题相关的PBL案例撰写工作及PBL课程的教学工作，现将整合课程中生殖医学主题相关PBL案例国际化与本土化并重的实践体会报道如下。

1 与国际接轨的八年制医学PBL课程体系

新医学教育整合性课程共实施2年，每年分春、夏、秋、冬4个模块进行教学，总共8个模块。每个模块的教学持续约8周，每周围绕1个周主题，由一份精心设计的PBL教学案例所驱动并逐渐深入。教学案例的材料分为学生版和教师版。学生版提供病情信息，包含文字、图像和视频等，以设计故事的形式按照一定的叙事手法，一幕一幕逐步展开，碎片状穿插嵌入症状、体征、辅助检查等内容，由学生以小组讨论的形式自行完成探究式学习，寻找诊断及鉴别诊断的线索，提出诊疗意见，必要时由教师适当引导。教师版除了学生版的内容外，还附有教师指导参考信息，如周主题、学习目标、案例知识点详解、教学要点提示、教学进度安排、学习要点综合、最新文献资料等。每一份PBL教学案例均安排2次课堂教学，一般第1次课堂安排在周一，第2次课堂安排在周五，每次课堂均为2 h。第1次课堂按一定的教学进度逐步引入教学案例的病史、体格检查、辅助检查等信息，学生就疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断等问题进行广泛讨论，课堂上学习消化一部分知识点，课后针对讨论中尚未解决的疑点或难点生成相应的学习问题并分配学习任务，要求查阅文献资料后独立完成并在学习网站上传，再由指导教师进行点评。此外，学生还需要阅读2篇指定的案例相关的国际最新研究文献。第2次课堂先进行上次布置的学习问题的讨论，以及文献阅读汇报，再进一步对案例做诊断、治疗、预后及医学伦理、人文关怀等方面的讨论。2次PBL课堂之间，穿插安排周主题相关的医学理论大课、实验课、临床实习教学及行医学等课程内容，将各方面内容有机结合，成为一门整合性课程。

2 PBL生殖医学国际化案例的不足

从美国加州大学洛杉矶分校引入的案例，信息容量大，涵盖知识面广，材料以文字、图片、视频等多种途径呈现，生动逼真，知识点贯穿基础研究至临床应用，充分体现了整合课程的学科交叉、融会贯通的特色。但是国际化案例总体数量有限，案例设计以北美人群的疾病谱、西方人文伦理观念为背景，与中国学生实际面临的医学环境存在较大差异，在教学过程中，中国学生难免会产生一些“水土不服”的情况。以生殖医学主题为例，在国外引入的一个关于异位妊娠的案例中，反复提到了患者妊娠期酒精摄入过量的情况，这在美国是关注度较高的一个现象，需要学生引起重视，并加以认真思考，但国内的医学环境却很少需要去担心孕妇酒精摄入过量的问题。再比如，北美地区的女性，绝经后行激素替代治疗的比例较高，但是国内的绝经后妇女人群中，行激素替代治疗的比例相对较低，因此需要关注的疾病侧重点也有所不同。总之，任何种族、文化、社会、环境等因素的差异都可能影响中国学生对案例的理解和判断。因此，如何对这些案例进行改造，使之适应中国学生的教学，或者以这些案例为基础，撰写并应用适合中国学生的本土化案例，成为后续工作的重点。

3 PBL生殖医学案例的本土化实践和反馈

为便于中国学生理解，针对国外引入案例中存在较多医学、文化、社会环境差异的信息，我们在教学材料中适当地增加了对相应内容的注释。比如，在美国，人工流产是一个极具争议的话题[4]，法律法规中对于人工流产的限制较多，而在中国，人工流产有比较明确的法律法规可循，相对来说，并不存在太多的争议。另外，在美国，有少数患者存在即使生命受到威胁需要输血时，却由于特殊宗教信仰的问题仍会拒绝输注任何血制品的问题[5]，而当类似病情发生在这种有特殊宗教信仰的孕妇身上时，情况就会变得更加棘手，而这在中国的患者身上是基本遇不上的问题。还有，在美国口服避孕药是最常见的避孕方式之一，但是在中国妇女人群中，宫内节育器作为一种避孕方式反而相对更常见，口服避孕药并非大多数中国妇女避孕方式的优先选择。诸如此类的信息，教学材料中均会视情况作出必要的注释，并由教师在课堂讨论过程中对学生进行适当的引导，以期学生能够更好地理解教学案例的内容，从而获得最大的教学效果。

此外，为了使案例能更适合中国学生使用，我们对一些生殖医学案例进行了相应的本土化改编，适当地融入一些中国元素。例如，为了使学生能够更好地融入教学环境，我们将案例中的主人公改成中国人，同时将故事发生的场景搬到中国的某个城市，使整个故事的情景更接近学生日常所观察到的现实生活。针对国内较为敏感的医患关系，我们在一些病案中加入了丰富的医患沟通环节，并设计了一些可能发生医患沟通障碍或者医患矛盾的情景，在课堂上由学生之间进行人物扮演，以强化学生在这方面的人文素养。

针对国外引入的生殖医学案例数量较少的问题，我们积极组织骨干师资队伍依据教学大纲的要求，收集教学素材，反复研究论证，以国外引入的生殖医学案例为模板，在充分借鉴吸收国外案例优点的基础上，设计了多个原创性并带有中国特色的PBL生殖医学教学案例。新撰写的教学案例，保留了国外引进案例的诸多优点，同时也兼顾了中国特色。案例撰写完成后，我们从模拟临床真实场景；促进基础临床社会心理等知识的整合；具有挑战性，但是又基于之前所学的知识；与未来的职业生涯相关；促进了学员在高认识层次水平上的讨论；具有开放性结尾或采用进展式情景设置；具有明确的学习目标；逻辑性；以学生为中心；内容图像等有助于探索学习目标，找到问题的答案；内容与课程的核心知识相关；撰写方式富有启发性和创造性等多个方面[6-8]进一步评价案例质量，同时请相关专家审核把关，提高案例的撰写质量。在后续的教学过程中，积极调研PBL课堂教学师生反馈，精益求精，不断完善，提高了案例的教学满意度和教学效果。

4 小 结

随着信息时代的到来，人类的知识正以前所未有的速度增长，传统的以授课为基础的学习方法远远不能满足现代医学教育的需求，PBL被视为新的教育理念得到了广泛关注[9-11]。PBL医学教育的目标包括构建临床需要的知识结构，培养有效的临床思维能力，形成有效的自我学习能力及激发学习的兴趣和动力等[12-13]。PBL课堂的效果受到很多因素的制约，如学生、教师及教学案例等[14-15]，良好的教学案例无疑对实现PBL的教学目标具有非常明显的促进作用。建立适合我国国情的符合八年制医学教育培养目标的PBL生殖医学案例体系意义重大，但这一过程并不是一蹴而就的事情，需要长期的教学实践、良好的教学反馈等多方面的助力。国外引入的案例对我们开展PBL教学具有重要的借鉴意义，但是在实际教学过程中，要注重中国国情，一切从实际出发，兼顾案例的国际化与本土化，多角度多方位改革教学过程，提高教学质量。