新型冠状病毒肺炎疫情下关于内镜再处理的思考

曹倩玫，冉 伟，汤美玲，李 雪，谢博文，吴素华

(重庆医科大学附属第二医院消化科，重庆 400010)

随着新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情的发展，全球感染病例的数量激增。内镜诊疗是临床上常用的操作之一，也是重症新型冠状病毒肺炎病例处理中重要的部分。考虑新型冠状病毒的高度传染性和潜在的气溶胶污染，改进内镜再处理的流程，确保内镜在两次使用之间进行严格的再处理至关重要。对于医疗机构而言，在内镜诊疗过程中确保人员有效防护并防止交叉感染同样重要。

1 疫情时期内镜诊疗现状

由于新型冠状病毒具有高度传染性，因此已被国家归类为乙类传染病，按甲类传染病管理[1]。经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒重要的传播途径，但在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]。由于在患者的粪便中可分离到新型冠状病毒，提示病毒可累及消化道。内镜诊疗间具有相对密闭、通风不良、人员密集等特点，形成气溶胶的可能性大，传播风险较高，因此在内镜诊疗过程中既要高度重视粪口传播途径，同时也要注意粪便对环境污染造成气溶胶或接触传播[2]。内镜诊疗是临床上常用的操作之一，也是COVID-19重症病例处理中重要的部分。有数据表明，目前26.8%的已确诊病例病情较重，应激条件及药物相关的因素可能诱发消化性溃疡，甚至发生危及生命的消化道出血，在重症病例的诊断和治疗中应予以重视[3]。消化内镜作为具有复杂结构的可重复使用的精密仪器，在清洁、消毒、灭菌和其他再处理程序方面比其他医疗设备有更多的技术要求。自疫情发生以来，重庆医科大学附属第二医院作为重庆市COVID-19定点收治单位，本院消化内镜中心严格按照国家卫生健康委员会和中国消化内镜学会制定的相关指南要求进行规范的内镜诊疗操作，十分重视感染控制和职业防护。根据相关指南和国内外最新相关文献，参照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》[4]及GB 15982-2012《医院消毒卫生标准》[5]，结合自身在临床实践中积累的经验，我们就内镜再处理流程改进提出了相关建议。

2 内镜再处理流程的改进建议

2.1对内镜室人员进行专门培训 消化内镜中心应按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[1]和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)[2]的要求，对包括医生、护士和其他内镜清洗人员在内的内镜室人员进行教育和培训，使其熟练掌握COVID-19的防控知识、方法与技能，严格遵循《在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》[6]和《在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案》[7]的要求进行规范的内镜诊疗操作，重视职业防护和感染控制。加强全体工作人员的防疫培训是疫情防控的关键。

2.2可考虑进行床旁预处理 根据有关规定，不建议床旁预处理，操作后应立即将内镜及可复用附件放入双层黄色医疗废物袋中并密闭[7]。有研究报道，术后污染器械立即进行清洗的合格率为99.21%，超过1 h后清洗的合格率降低至90.75%[8]。预清洗能提高清洗效果，减少生物膜的形成，而生物膜会阻碍消毒剂和灭菌介质穿透，导致高水平消毒和灭菌失败[9]。有研究提出，由于内镜可能会受到新型冠状病毒感染者唾液中病毒和多药耐药菌的污染，因此使用后应立即在床旁进行预处理，以防止交叉感染，床旁预处理还可以避免因清洁时间延迟引起内镜内管腔干燥导致的再处理效率降低。但预处理所用的清洁剂应从没有消毒或杀菌作用的常规酶剂升级为过氧乙酸，过氧乙酸的预消毒作用可以降低后续过程中感染的风险[10]。在一项关于危重型COVID-19患者使用后的内镜再处理的研究中，在医生完成内镜检查后，操作人员立即用浸湿0.23%的过氧乙酸溶液的纱布擦洗内镜的外表面，然后将内镜末端放入装有0.23%的过氧乙酸溶液的一次性灭菌塑料袋中。然后密封塑料袋，反复送气送水各10 s，直至肉眼观察到内镜管道无污垢。该研究中经过再处理的内镜的新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性，且整个过程中未发生人员感染。该研究者认为，这些步骤可以有效防止冲洗和抽吸过程中的气溶胶污染，并大大降低职业接触的风险[10]。因此，我们认为在临床实践中内镜室可结合医院自身条件考虑进行床旁预处理。但过氧乙酸的预消毒作用是否会损伤内镜的性能，预处理过程中是否会造成气溶胶污染，仍需进一步的研究证实。若需进行床旁预处理，应进行充分的物品准备和人员防护设备的准备。

2.3设置污染内镜专用运输通道 根据有关规定，操作结束后，应立即将内镜及可复用附件放入双层黄色医疗废物袋中并密闭，同时标注COVID-19标识，转运至内镜中心洗消间[7]。为了降低运输过程中的交叉污染风险，我们建议设置污染内镜专用运输通道，将污染内镜从床旁转移到内镜中心洗消间进行再处理。在实际操作中，内镜室应结合医院的布局设置污染内镜专用运输通道，确保控制感染。同时，由于内镜再处理合格率与运输时间密切相关，使用后的内镜应尽快运输到再处理区域。根据三级保护要求，技术人员应在进入内镜再处理区域之前在半污染区内穿上专用的个人保护设备，同时应严格遵守手部卫生规定。进行再处理后，人员应在半污染区内取下个人防护装备，然后再返回清洁的工作区域[11]。

2.4内镜的预消毒及再处理过程中消毒剂的选择 相关规定建议对使用后的内镜按照先消毒、后清洗、再灭菌的程序进行。操作结束后，将内镜及可复用附件立即全部浸泡在0.20%～0.35%的过氧乙酸或有效氯浓度(60±10)mg/L酸化水中消毒5 min，使用注射器将各管道内充满消毒剂，确保内镜各个管道充分浸泡，再按规范进行清洗及灭菌[7]。已有研究证明，气溶胶是可以长时间悬浮在空气中的固体颗粒或液滴，并且可以通过它们传播多种类型的病原体。携带病原体的气溶胶可能会自由漂浮在空气中，黏附在设备表面或被卫生工作者吸入，从而导致更高的交叉感染风险[12]。因此在常规清洗过程前进行预消毒可有助于降低接触和气溶胶污染的风险。有学者建议，在刷洗通道和按钮后，将0.23%的过氧乙酸溶液注入内镜的每个通道中，并保持连续动态冲洗5 min，以确保污垢和碎屑被刷掉。然后将内镜放入全自动内镜洗消机中清洗(使用0.20%～0.35%过氧乙酸作为消毒剂)，再将其转运至消毒供应中心用环氧乙烷进行灭菌[10]。根据COVID-19相关规范和指南规定，过氧乙酸、含氯消毒剂、过氧化氢和二氧化氯为4类对新型冠状病毒有效的常用消毒剂，在实际消毒中均对新型冠状病毒具有良好的杀灭效果[13]。有研究通过对比过氧乙酸、含氯消毒剂和过氧化氢3种消毒剂在手术室终末消毒中的效果,发现过氧乙酸的员工接受度、消毒效果和成本效益均高于另两类消毒剂[14]。在本次疫情中，医院可结合自身情况及日常使用的消毒剂种类合理选择消毒剂。按照WS 507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》[4]，过氧乙酸用于消毒或灭菌的适宜浓度为0.20%～0.35%，能否达到消毒或灭菌的效果取决于其作用时间。但目前还尚无研究证实过氧乙酸杀灭新型冠状病毒的浓度和作用时间。内镜的再处理过程中，所有消毒剂和清洁剂等化学药品，以及擦洗棉布和清洁刷等一次性物品都应遵循一次性使用的原则，同时应进行充分的物品准备和人员防护设备的准备。

2.5加强空气消毒 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)指出，新型冠状病毒主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，但在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]，因此我们在内镜的再处理过程中需重视空气消毒的问题。应严格按照《医院空气净化管理规范》[15]要求进行空气消毒，开窗、新风系统或层流保证内镜室的空气流通。根据有关规定，可采用医用动态空气消毒设备消毒(消毒时间遵从产品说明书)；3%过氧化氢、5 000 mg/L过氧乙酸或500 mg/L二氧化氯等消毒剂消毒，或雾化/汽化过氧化氢消毒机消毒；也可选用紫外线消毒[7]。空气消毒机采用气溶胶喷雾法进行消毒，建议使用移动式空气消毒机。应用空气消毒机进行空气消毒的诊间建议持续开启空气消毒机，空气消毒后应开窗通风，空气消毒机过滤器应由专业人员及时更换。也可用紫外线消毒，每天2次，每次照射消毒60 min以上[16]。建议避免使用中央空调、循环风紫外线空气消毒器[17]。有条件的情况下定时开窗通风是最好的空气净化方法。

2.6医疗废物处置 按照有关规定，医疗废物使用双层黄色医疗废物袋封装并标注 COVID-19 标识[7]，参照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》[18]的相关规定进行处置。对于COVID-19疑似或确诊患者使用后的一次性物品等均放入双层医疗垃圾袋内，袋内备2 000 mg/L含氯消毒液，作用时间30 min。医疗垃圾袋运送前需扎紧袋口，垃圾袋外层及扎口用2 000 mg/L含氯消毒液喷洒，明确标注相关信息[19]。电动负压吸引瓶内废液确保其含氯浓度达2 000 mg/L，静置30 min后排弃[16]。在疫情期间的日常实践中，我们应高度重视医疗废物处置工作，加强医疗废物分类管理与信息记录，做到医疗废物包装完好、标识清晰，避免污染。

3 结 语

通过查阅相关指南和文献，结合自身在临床实践中遇到的问题，发现改进内镜再处理流程在实际临床工作中具有十分重要的作用。本文从内镜再处理流程的多个方面提出了相关建议，以更好地满足实际临床实践的需求。其中，对于是否进行床旁预处理目前仍存在较大争议，在实际临床实践中发现，如果不进行预处理，由于物理接触、环境污染导致的感染风险可能更高；另外，由于血液和其他污染物易在内镜管腔中干燥，导致再处理过程中清洗和消毒的难度增大。增加了床旁预处理的内镜再处理流程的相关临床研究表明，经过再处理的内镜的新型冠状病毒核酸检测结果均为阴性，整个过程中未发生人员感染，因此建议内镜室可结合医院自身条件考虑进行床旁预处理。但预处理过程中过氧乙酸的预消毒作用是否会损伤内镜的性能，预处理过程中是否会造成气溶胶污染，仍需进一步的研究证实。考虑包括内镜相关设备的潜在污染在内的多种因素，为了减少运输过程中的交叉污染风险，建议设置污染内镜专用运输通道。在实际操作中，内镜室应结合医院的布局进行设置，确保控制感染。关于内镜清洗前是否需进行预消毒，已有研究证实清洗之前进行预消毒可有助于降低接触和气溶胶污染的风险，因此建议在内镜清洗前按相关规定对其进行预消毒处理。关于内镜再处理时消毒剂的选择，医院可结合自身情况及日常使用的消毒剂种类合理选择消毒剂，目前以0.20%～0.35%过氧乙酸最常用。在内镜再处理过程中需重视空气消毒，应严格按照《医院空气净化管理规范》要求执行。建议持续开启空气消毒机，空气消毒后应开窗通风，避免使用中央空调、循环风紫外线空气消毒器，有条件的情况下定时开窗通风。同时，应高度重视医疗废物处置，加强医疗废物分类管理与信息记录，做到医疗废物包装完好、标识清晰，避免污染，严格按照《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物管理条例》执行。

内镜诊疗是临床上常用的操作之一，也是重症COVID-19病例处理中不可替代的部分。在COVID-19大流行期间，对于医疗机构而言，在内镜诊疗过程中确保人员有效防护并防止交叉感染至关重要。基于相关指南和文献，从对内镜室人员进行专门培训、可考虑进行床旁预处理、设置污染内镜专用运输通道、内镜的再处理程序及消毒剂的选择、加强空气消毒、医疗废物处置等方面就内镜再处理流程的改进提出了建议，但这些建议是否适用于医疗实践中，仍需进行进一步的循证研究证实其有效性。