睑板腺功能障碍的物理治疗技术研究进展

颜 月 综述，汤永强 审校

(重庆医科大学附属第二医院眼科，重庆 400010)

睑板腺是沿上下眼睑定位的皮脂腺，其作用是能够分泌透明油状睑酯，在眼表形成泪膜的脂质层，从而防止泪液过早蒸发，保持眼表润滑。睑板腺功能障碍(MGD)当前被定义为睑板腺的慢性、弥漫性异常，其通常特征在于睑板腺终末导管阻塞和(或)睑酯分泌的质或量的变化[1]。临床上，MGD相关的干眼(DED)可能会导致泪膜改变，眼表刺激症状及明显的眼表炎性反应，从而影响患者生活质量。

2011年国际睑板腺功能障碍研讨会认识到MGD是一种异质性疾病，并提出了综合病因假设，认为MGD是源自以下6个独立条件的任意组合：睑板腺的原发性阻塞性过度角化，睑板腺分泌异常，眼睑炎症，角结膜炎症和上皮损害，微生物变化(如葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌和蠕形螨)和DED[2]。有人认为，MGD的发病机制处于一个恶性循环中：睑板腺的炎症伴腺管上皮过度角化的脱落或受阻，导致腺体内部的脂质淤滞，睑板腺分泌物的流出减少促进了细菌的繁殖，增加了睑酯的黏度，从而导致腺体开口进一步阻塞[3]。然而，由于发病率在地理位置上各不相同，目前对MGD患病率的精确估算仍难以捉摸。据报道，大约60%的亚洲人口患有MGD，但在白种人中，这一比例不到20%[2]。此外，MGD患病率还受到年龄的影响，在亚洲人口中，30岁以下患病率为33%，而60岁及以上患病率达72%。针对高发病率的MGD，临床上已开发出各种新型设备来诊断和治疗。本文将对从长期到最近推出的MGD的物理治疗技术进行综述，以期为临床医师提供新的诊疗选择。

1 眼部热敷

眼部热敷和眼睑按摩是MGD治疗方法的基础。MGD相关的DED的病理学中有葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌、油酸芽孢杆菌和蠕形螨的寄居，人们认为，经过修饰的菌群可导致游离脂肪酸浓度的增加，继而增加细菌脂肪酶的活性，激活炎症，使得睑酯黏稠，从而导致其融化温度升高。 MGD患者的睑酯与健康对照组(32 ℃)相比，具有较高的融化温度(35 ℃)[4]。据报道，对睑板腺进行加热，可融化变性的睑酯，从而对MGD患者提供益处。下面根据加温机制不同，将对各种眼睑热敷方法的安全性和有效性进行评估。

1.1加热热敷装置 最简单的热敷疗法是使用热毛巾、热水袋，但这种方法用于MGD的治疗尚未标准化，患者在不同程度的依从性下使用毛巾的时间和温度各不相同。热敷时需保证热敷温度在一个有效的范围内,研究表明，进行眼睑热敷，如果热敷物的温度加热至 (40±2)℃，15 min 后，MGD 患者的脂质层厚度(LLT)有明显增加。有研究显示，用(45.0±0.5)℃ 的热敷物进行热敷，在使用 1 min 后它的温度平均下降(1.8±0.2)℃，使用 2 min后温度平均下降 (2.3±0.2)℃，为达到 40 ℃的有效温度，热敷物必须加热至45 ℃，紧密接触于眼睑皮肤面至少 4 min，并且需要频繁重新加热，每2分钟更换1次[5]。这种方法对于在家患者可能较难实现。尽管发现热毛巾可以有效治疗MGD，但也有报道称，其可导致Fischer-Schweitzer多边形反射及角膜变形引起的短暂视力下降等问题[6]。

由于传统热毛巾治疗方法存在费时、费力等不便，近几年出现了许多新兴的眼部加热设备。MGDRx Eyebag (The Eyebag Company，英国)是一种可重复使用的丝绸和棉质保暖眼罩，其中含有亚麻籽，可在微波炉中加热。一项由25例患者组成的随机单盲临床试验发现，所有患者每天2次使用MGDRxEyebag，持续2周后，其眼部症状、泪膜破裂时间(TBUT)、LLT、泪液渗透压、睑板腺结构(睑板腺部分或全部丧失)和功能均显著提高，且患者在6个月后仍保持较高的眼部舒适度。研究发现，每月继续使用1～8次的患者获益更大[7]。在41例轻至中度干眼患者中应用MGDRx EyeBag与EyeGiene眼罩并进行比较，发现2种装置在临床症状、泪膜无创性破裂时间和脂质层分级上均有显著改善。但是，MGDRx EyeBag较EyeGiene眼罩在提高眼温方面更有效，作用于皮肤表面的温度曲线更加均匀，热敷后皮肤冷却时间更慢[8]。

Azuki-no-Chikara(日本大阪)是一个干燥的眼睑热敷微波袋，该袋在500 W微波炉中加热100 s，然后将其放在眼睑上5 min，每天2次。在一项针对MGD患者的研究中发现，与基线值相比，Azuki-no-Chikara治疗后患者角膜荧光素染色评分、TBUT、泪膜脂质层厚度、睑板腺缺失面积等方面有显著且持久的改善[9]。

1.2蒸汽加温设备 Blephasteam(Laboratoires Thea，法国)是一种电气医疗设备，由一对可产生温暖湿润环镜的护目镜组成，可通过护目镜的压力作用促进黏稠的睑酯流出，该设备可将上下眼睑温度分别升高(1.7±0.9)℃和(2.1±0.7)℃。在一项针对73例MGD患者的研究中，每天2次使用眼睑加温装置Blephasteam，持续3周，发现患者症状评估的视觉模拟量表得分从63.1分(基线，第0天)显著提高至第21天的41.9分(P<0.001)[10]。

Hot Eye 眼罩，一种含薄荷醇的一次性加热装置，在一项针对17例MGD患者的研究中，该设备被证明可以改善泪膜的LLT。此外，还发现其可以增加泪液量和软化睑酯，从而改善泪膜稳定性，适合用于干眼症患者[11]。

1.3辐射热装置 EyeGiene(Eyedetec Medical，Inc 公司，美国)由锡箔密封的热敷贴和可重复使用的眼罩组成，热敷贴从密封的锡箔中取出来放在眼罩口袋中，30～60 s后可维持40 ℃的温度散热长达5 min，其热量的产生是基于持续的热化学反应。在一项随机、非对照研究中，比较了热毛巾(n=10)、EyeGiene眼罩(n=12)和Blephasteam(n=10)3种疗法对MGD患者的疗效，发现3种疗法效果相似，均改善了患者眼部症状和睑板腺参数[12]。然而，一项75名MGD患者的随机对照试验表明，这3种方法中，Blephasteam比热毛巾治疗MGD更有效，而热毛巾和EyeGiene的疗效相似[13]。而EyeGiene与MGDRx EyeBag的比较如前所述。

多项研究表明，通常眼部热敷疗法对于治疗MGD是安全有效的。有研究已经发现热敷装置对有或没有睑板腺缺失的患者均有效[14]。因此，应鼓励MGD各个阶段的个人持续进行眼睑热敷，不仅可以缓解症状，还可以防止其眼部状况进一步恶化。

2 睑板腺按摩

2.1睑板腺手动按摩 睑板腺手动按摩用于治疗至少有90年历史，其是使用玻璃棒、棉签等坚硬物体直接挤压上下眼睑来促进阻塞的睑板腺分泌物流出，通常建议热敷后进行。传统方式的睑板腺按摩所需的力量较大，可能会引起患者疼痛不适。然而，研究证明，睑板腺手动按摩治疗MGD安全有效，建议每周进行1次该治疗方式，直至腺体功能障碍缓解[15]。

2.2Eyepeace眼睑按摩装置 Eyepeace(Eye Comfort Ltd公司，爱尔兰)是一种自行管理的眼睑按摩装置，通过垂直按摩动作按摩睑板腺体，其是CE认证的一类有机硅产品，主要用于治疗MGD。建议每天至少使用1次，并挤压5～10次。据报道，在MGD患者中使用Eyepeace 2周可延长TBUT(4.9 ～5.9 s)并降低眼表疾病指数(OSDI)评分(24.0～12.4分)。患者自我症状评分从治疗前的14.3分降低到治疗后的6分。有研究将Eyepeace和手动眼睑按摩进行比较，发现经过连续2周的治疗后，2组泪膜稳定性均得到改善，而Eyepeace组的泪膜LLT高于手动按摩组[16]。由于这是一种相对较新的设备，需要进一步的研究来评估Eyepeace在干眼症患者中的长期益处。

3 新型综合治疗设备

3.1LipiFlow矢量热脉动(VTP)系统 LipiFlow矢量热脉动(VTP)系统 (TearScience 公司，美国)是利用热量从眼睑内表面提高睑板腺温度去治疗睑板腺管阻塞的一种新方法，其集眼睑热敷和眼睑按摩为一体，可在眼睑内表面提供 42.5 ℃的温度持续加热睑板腺腺体，并且以脉冲式压力间断按摩外部眼睑表面来促进脂质从睑板腺中释放[17]。睑板腺热脉冲系统的眼睑加热器接触眼上下睑结膜面，并对该区域提供受控的由内向外的定向加热，其在眼球表面呈一拱形，保持加热装置和角膜表面有一定缝隙，且近角膜面为隔热材料，较好地保护眼球内部组织。VTP系统的全自动控制系统保证了线性压力的最大力量不超过 35 kPa，从而避免对眼球施加任何压力。

多项研究表明，患者接受一次12 min 的睑板腺VTP系统治疗后其泪膜破裂时间和干眼症状均有显著改善，且这种改善可持续至少1个月，在一些研究中甚至可持续1～3年。研究发现，使用LipiView干涉仪测定的泪膜LLT在一次VTP治疗后平均52 d或3个月以上没有显著变化[18]。有研究将Lipiflow治疗与传统的热敷按摩治疗进行对比，事实证明，单次VTP疗程至少在改善主观症状方面与持续2周睡前的热敷按摩治疗[19]或每天口服强力霉素3个月[20]一样有效。一项研究也发现，与睑板腺按摩相比，单次VTP疗法可更大程度地改善睑板腺功能，而且比EyeGiene、Blephasteam及热毛巾更有效地降低泪液蒸发速度[21]。LANE等[17]的一项多中心研究也表明睑板腺热脉动系统治疗优于每天 2 次的眼睑热敷，并且建议2次睑板腺热脉动系统治疗间隔9～12个月,可能对维持患者主观症状和睑板腺功能改善有一定作用。VTP的成功使用已在多个患有MGD的患者队列中显示，包括干眼、难治性干眼、LASIK术后难治性干眼、干燥综合征和隐形眼镜佩戴者。据报道，对MGD接触镜佩戴者而言，一次VTP治疗将平均舒适佩戴时间增加了4 h，且该结果平均持续到治疗后3个月[22]。

该设备报道的不良反应有结膜充血[17]、眼睑一过性红肿[18]，但都不常见，大多数研究并未发现Lipiflow系统明显不良反应。但该设备价格较昂贵，难以大范围推广，且鉴于MGD是一种慢性疾病，VTP的长期疗效尚需进一步评估。

3.2强脉冲光(IPL) IPL是由波长为500～1 200 nm的非相干多色光源组成，其作用于皮肤组织，引起被辐照组织的选择性光热解,从而导致血管凝结和消融，其主要应用领域是皮肤病学。直到TOYOS等[23]在用IPL治疗面部红斑痤疮的患者中发现了眼部症状的改善，从而开启了IPL在眼科中的运用。

在一项100例MGD患者的研究中，患者平均接受4次IPL疗程，每次间隔3～6周，其结果显示患者眼部表现(如睑缘水肿、睑缘充血、血管扩张)和症状得到明显改善，患者睑板腺和泪膜脂质层相关客观参数也得到提高。ALBIETZ等[24]对26例患者基线，2周和6周的结果进行了研究，他们发现在最终的IPL治疗后，其治疗效果得以累积并持续至少6周。在一项45例难治性MGD患者中，ARITA等[25]将IPL联合睑板腺按摩和单纯睑板腺按摩进行比较。该研究表明，就疗效和临床结果而言，联合治疗优于单独的睑板腺按摩，且IPL加睑板腺按摩治疗对MGD及其相关干眼的治疗疗效通常可维持6～12个月，对难治性MGD患者是较有效的治疗方法。

对于IPL治疗MGD目前主要的推测理论是[26]：(1)IPL作用于皮肤中的发色团(如黑色素、血红蛋白)，转化为热能，引起局部血栓形成和浅表血管破坏，消除眼睑炎症来源。(2)IPL有利于皮肤温度的升高，促进睑酯融化，腺体疏通。(3)IPL产生光化学级联反应，诱导线粒体呼吸链上各组分的氧化还原特性发生变化，增加成纤维细胞增殖，增强胶原蛋白合成，改善眼睑皮肤状态。(4)IPL可破坏睑缘细菌和螨虫的繁殖，从而有可能改善炎症的恶性循环。(5)LIU等[27]发现经过IPL联合睑板腺按摩治疗后，干眼症患者泪液中炎症因子白细胞介素17A(IL-17A)、IL-6、前列腺素E2含量较治疗前明显降低，提示IPL可以减少泪液中炎症因子的含量，缓解干眼患者的炎症损伤。

大多数IPL设备可以通过适当的滤光片对其进行调制。滤光片的选择取决于患者皮肤的颜色及靶色基在皮肤的位置等多种因素，治疗时需针对患者肤色选择合适的参数。LI等[28]在研究IPL在深色皮肤类型(Ⅲ/Ⅳ Fitzpatrick评分)中发现，不同的滤光片和能量密度(560 nm，16 mJ/cm2与590 nm，14 mJ/cm2)的两组在临床功效(包括TBUT和眼表疾病指数)无显著差异，但与低能量治疗组相比，高能量治疗组出现更多的不适症状。

IPL可能是一种有益的治疗方法，具有长效作用，但应根据疾病的严重程度进行多次治疗来保持疗效，目前，对于IPL的长期治疗效果尚缺乏大量临床数据，且需要进一步的临床研究来确定重复治疗周期的正确时机。

3.3Mibo Thermoflo治疗仪(MIBO) MIBO(MiBo Medical Group,美国)是一种治疗MGD相关干眼的新治疗方法，可以用连续可控的热量加热眼睑，并同时按摩和排空上下睑缘阻塞的睑板腺。在生产商的指导下对13例MGD患者进行了MIBO治疗，发现在接受MIBO一个疗程治疗4周后，患者TBUT、OCDI评分、标准干眼症状评分及眼睑炎症均较基线时改善，具有明显统计学意义，且13例患者治疗后眼部舒适度立即得到缓解。据该治疗仪官网报道，也有研究将LipiFlow和MIBO 2种仪器进行比较，发现MIBO对缓解患者干眼症状起效更快。

4 手术治疗选择

4.1导管内睑板腺探测(MGP) MASKIN[29]提出的导管内睑板腺探测是缓解MGD症状的相对非创伤性方法，通过机械地打开和扩张睑板腺的开口，再以导管去除异常的睑板腺分泌物。该方法借助裂隙灯显微镜进行，将2 mm探针直接插入每个腺体的开口，促使睑酯流出。可在穿入过程中调整探针的角度或位置。MASKIN[29]报道了大多数病例在探测后即刻缓解症状，并且所有患者在探测后4周体征和症状均得到改善。在10例难治性MGD和酒渣鼻患者中，与治疗前相比，MGP可改善术后1、6个月的OSDI评分。在日本3例难治性阻塞性MGD患者中发现，经皮内导管探查也可增加睑板腺脂质水平。此外，通过无创性X线摄影确定，MGP与睑板腺腺体面积增加相关[30]。尽管相对安全，但此过程具有侵入性，并可能导致眼睑出血，有些患者需要多种治疗方式联合治疗。有关这种侵入性技术研究的随访期相对较短，其长期安全性和有效性的数据结果缺乏。因此，有必要进一步研究，以确认该手术的安全性和有效性。

4.2BlephEx装置 在28例Marx线增粗的MGD患者中，KORB等[31]发现睑缘的清创术可显著缓解患者症状并改善睑板腺功能。BlephEx装置(Scope Ophthalmics,英国)原理类似清创术，是一种侵入性较小的眼睑边缘微剥落方法，该设备利用快速旋转的微海绵去除眼睑边缘的眼睑碎片和微生物生物膜，是一种无需使用手术器械即可完成眼睑清创的方法。研究显示，在BlephEx治疗4周后，患者症状减少了50%，TBUT增加，眼睑炎症较基线明显改善[32]。有研究将BlephEx和眼部热敷进行比较，发现患者在TBUT、OSDI评分及睑缘改善情况上，BlephEx治疗后与基线相比均存在显著差异，并且其效果优于每天2次的热敷。BlephEx似乎是治疗眼睑疾病的一种可行选择，但对其长期治疗效果仍需要大规模前瞻性研究探索。

5 结 论

MGD及其相关疾病是临床上常见的慢性疾病，许多MGD患者运用最初传统保守疗法，由于缺乏治疗依从性，有相当一部分患者的症状和体征没有得到充分改善。但研究表明，眼部热敷和眼睑按摩对于MGD治疗可取得良好效果，临床医生应鼓励患者提高对这些方法的依从性，并可运用新兴治疗设备来提高患者治疗效果。VTP系统和IPL系统及导管内探查术等新型治疗策略虽治疗成本较高，但对于难治性MGD也是一种治疗选择。临床医师可根据患者的病情程度使用多种方法联合治疗，从而更好地改善患者症状，提高患者生活质量。