2018 年—2020 年杭州市第一人民医院儿科社区获得性肺炎病原菌分布及药敏分析

韩 晗 郑绪阳 俞珍惜 金优萍 张卫英

社区获得性肺炎（community acqiured pneumonia，CAP）是儿童期最常见的呼吸系统感染性疾病，也是儿童住院治疗的最常见原因，引起儿童CAP 的病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体、真菌、原虫等，但细菌仍是CAP 患儿最主要的病原体[1-2]。近年来，随着抗菌药物的广泛应用，儿童CAP 的病原菌及耐药性也在发生变迁[3-4]。了解儿童CAP 的细菌谱及耐药性变化，有利于指导医生早期合理应用抗生素治疗。现对杭州市第一人民医院2018 年4 月—2020 年3 月间2300 例CAP 住院儿童痰培养的病原菌检测及药敏情况进行回顾性分析，以探讨CAP 患儿痰常见病原菌分布与药敏现状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018 年4 月—2020 年3 月在杭州市第一人民医院儿科病房住院的CAP 患儿2300 例为研究对象，其中男1283 例、女1017 例，年龄1 个月～14 岁。所有患儿均急性起病，平均住院6.8 天，其中支气管肺炎1847 例、大叶性肺炎453例。本研究经医院伦理委员会审核批准，并符合《赫尔辛基宣言》伦理原则。

1.2 纳入和排除标准（1）纳入标准：符合2013 年儿童社区获得性肺炎管理指南[5]中的诊断标准：存在肺炎症状及体征（通常有发热、咳嗽、呼吸增快、肺部湿性啰音等表现），胸片或肺部CT 影像学检查结果符合肺炎诊断；入院时患儿年龄＞28 天，＜14 岁；均取得患儿父母或监护人的知情同意。（2）排除标准：非感染性肺部疾病：如吸入性肺炎、弥漫性间质性肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等；存在气道疾病：气道软化和狭窄合并气道感染；有哮喘或反复呼吸道感染病史；肺结核：包括原发性肺结核、继发性肺结核以及结核性胸膜炎；院内感染性肺炎。

1.3 标本采集 患儿均在入院当天抗生素使用前采集痰液，采用负压吸引器连接无菌密封吸痰管，吸取鼻咽深部痰液后立即送检；对于年龄较大儿童可在生理盐水清洁口腔或者雾化后用力拍背咳出气管深部痰液，然后立即送检。送检的痰标本需先被确定为合格标本[6]（吸出痰液涂片平均每低倍视野鳞状上皮细胞数＜10 个或20 个油镜视野至少能见到1 个细菌视为合格标本，自然咳出痰液涂片平均每低倍视野鳞状上皮细胞数＜10 个为合格标本），再进一步做痰液细菌培养及药敏实验。

1.4 细菌培养及药敏实验 采用血琼脂平板、嗜血杆菌平板培养基，在37℃、5%CO2孵箱中培养。药敏实验采用药敏卡稀释方法（MIC 法）和纸片扩散法（K-B 法）进行分析判定。合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板（4 区划线半定量）等平板，并置于5%～10%CO2环境。根据Bruker Biotyper 细菌鉴定系统以及美国生物梅里埃公司的VITEK－2－Compact全自动微生物鉴定系统上机鉴定。药敏结果判读分析遵循美国临床和实验室标准化委员会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）抗菌药物敏感性试验执行标准M100-S26（CLSI M100-S26）[7-8]。药敏质控用标准菌株：金黄色葡萄球菌ATCC29213（药敏卡质控）、金黄色葡萄球菌ATCC25923（K-B 法质控）、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0 以及WONET 等软件统计出总标本株数、细菌检出株数、耐药菌株数，计算出阳性率、耐药率，剔除同一患儿痰培养的重复菌株。

2 结果

2.1 痰培养病原菌的分布情况 2300 例送检标本中，检出细菌阳性者543 例，总阳性率23.61%，其中单纯革兰阳性菌197 例，占36.28%（197/543），单纯革兰阴性菌309 例，占56.91%（309/543），革兰阳性菌和革兰阴性菌混合感染37 例，占6.81%（37/543）。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为22.35%（40/179），产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为34.21%（13/38）和18.19%（6/33）。CAP 患儿痰液病原菌的分类及构成比见表1。

表1 2018 年—2020 年杭州市第一人民医院儿科CAP 患儿病原菌分类及构成比

2.2 常见细菌药敏结果分析 本组CAP 患儿G+菌以金黄色葡萄球菌为主，对青霉素G 耐药率达87.71%，其次为红霉素，耐药率为57.54%，对头孢西丁耐药率低，为26.26%。G-菌主要是流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。流感嗜血杆菌对美罗培南、头孢曲松的耐药率低；大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、美罗培南敏感率较高。常见细菌耐药率见表2-3。

表2 2018 年—2020 年杭州市第一人民医院儿科CAP 患儿主要革兰氏阳性菌株对抗生素耐药率[例（%）]

3 讨论

CAP 是儿童呼吸道感染的最主要疾病，也是全球5 岁以下儿童死亡的首位病因[9-10]。研究显示，CAP患儿最主要的病原体仍是细菌[1-2]，如何在有效控制CAP 患儿细菌感染同时做到尽量避免因医生经验性择药及抗生素滥用导致更多耐药菌产生，是我们了解CAP 患儿病原菌分布及药敏情况的主要目的。

本研究中，2300 例送检标本中共检出病原菌543 例，阳性率23.61%，与其他研究大致相同[11-12]。研究结果显示，本院CAP 患儿痰培养病原菌以G-菌为主，主要病原菌包括流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，G+菌则以金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌为主，本研究中主要致病细菌谱与其他地区报道的CAP 患儿痰培养致病菌分布主要菌株大致相同[12-14]，但与重症肺炎患儿致病菌分布有差异[15-16]。本研究显示，CAP 患儿G+菌和G-菌同时感染仅占6.81%，提示在大多数情况下可能不需要联合使用两种或两种以上抗生素。

细菌药敏试验显示，在本院CAP 患儿检出的G-菌中排首位的流感嗜血杆菌对头孢曲松、美罗培南耐药率低（分别是6.60%、0.47%），而对阿莫西林拉维酸钾、复方新诺明均有较高的耐药性（分别是57.08%、75.94%），对阿奇霉素的耐药性也接近50%。CAP 患儿检出的大肠埃希菌对氨苄西林、头孢曲松的耐药性较高（分别是68.42%、39.47%），而对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁较敏感。本研究检出的肺炎克雷伯杆菌药敏试验显示对各种抗生素的耐药率均＜18.5%。值得注意的是，本研究检出的大肠埃希菌有34.21%（13/38）为产ESBL 的细菌，肺炎克雷伯菌中有18.19%（6/33）为产ESBL 株。提示在结合临床症状考虑感染大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌时，为避免ESBL 菌株的出现，应尽量减少第三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南）的应用，对于明确或考虑产ESBLs 菌株引起的严重感染应使用碳青霉烯类进行治疗，轻、中度感染可使用含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂进行治疗，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦[17]。

表3 2018 年—2020 年杭州市第一人民医院儿科CAP 患儿主要革兰氏阴性菌株对抗生素耐药率[例（%）]

本研究分离出的G+菌以金黄色葡萄球菌为主，金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率较高，为87.71%，主要耐药机制为细菌产青霉素酶[18]，青霉素G 不能作为金黄色葡萄球菌经验性治疗的选择。金黄色葡萄球菌对红霉素的耐药率超过了50%，应参照药敏试验结果选用药物。金黄色葡萄球菌对苯唑西林、头孢西丁、复方新诺明的耐药率较低，可作为经验治疗的选择药物。2 年内共检出MRSA 40 株，占检出金黄色葡萄球菌总株数的22.35%（40/179），耐药机制为金黄色葡萄球菌产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP-2a，其与β-内酰胺类抗菌药物的亲和力降低，因而产生耐药[18]。由于MRSA 感染病死率较高[19]，对于检出MRSA 的患儿，万古霉素、利奈唑胺可作为治疗的选择，尚未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株，但使用此类药物时，应严格掌握用药指征及相关副作用，以避免产生更多的耐药株或药物相关不良反应[20]。本研究中肺炎链球菌对红霉素和复方新诺明的耐药率较高，分别为97.44%和66.67%，主要耐药机制为细菌改变了抗菌药物与核糖体的结合部位及药物外排泵的产生[18]。当明确为肺炎链球菌感染时，不建议选用红霉素和复方新诺明。肺炎链球菌对青霉素G 的耐药率也超过50%，对头孢曲松的耐药率尚可（20.51%），暂未检出万古霉素、利奈唑胺耐药株。四环素类、喹诺酮类等一般不作为儿童呼吸道感染治疗的选择。对于感染青霉素高耐药肺炎链球菌，或有肺大叶实变、坏死性肺炎、肺脓肿的患儿，首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺[21]。

研究显示，肺炎患儿的病原菌检出率还与年龄、季节等相关，1-3 岁患儿细菌检出率最高，春季细菌检出率最高[22]。本研究中部分CAP 患儿未培养出致病菌，分析原因：（l）患儿在做痰培养前已使用过抗生素，使痰培养阳性率下降；（2）部分CAP 患儿的致病微生物可能为病毒、支原体、衣原体、真菌等；（3）痰液标本取材、保存及细菌检测技术有待进一步提高。

总之，细菌耐药为临床治疗带来挑战和考验，在CAP 患儿治疗过程中应加强痰液细菌耐药性的定期监测和分析，结合患儿临床症状和病原菌药敏试验结果制定个体化的给药方案，在有效控制病原菌感染的同时减少细菌耐药性的产生。