2016 年—2019 年杭州市儿童医院儿童临床病原菌检测及耐药性分析

丁 娟 刘 荻 胡 雪 厉小玉 席媛芳 吴亦栋

随着科学技术的进步，医疗技术日渐提高，临床微生物病原菌检验逐渐趋于微量化、自动化，灵敏度和准确度不同程度提高，对于疾病诊断及治疗具有重要促进作用。更加精准的阳性菌检出及细菌耐药性分析，一方面指导临床用药，使治疗更加准确有效，另一方面也有效避免了因抗生素滥用而导致的细菌耐药性[1]。临床病原菌检测及其流行病学分析在临床诊疗及医院感染控制方面具有重要意义[2-3]。同时，对临床微生物检验的数据进行统计分析，可以反映临床检验技术水平及检验质量的控制水平。本文统计并分析了2016 年—2019 年杭州市儿童医院所有微生物检验患者标本的不同种类细菌的检出率、不同类型临床标本阳性率及主要细菌检出率构成比，并对几种主要检出菌株常用抗生素的耐药情况进行统计分析。结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集杭州市儿童医院2016 年1月—2019 年12 月就诊并进行相关临床微生物病原菌检验的患儿不同类型送检标本（包括呼吸道、体液、血液等）共计93428 份，统计并分析数据。

1.2 主要试剂与仪器 主要试剂有不同类型培养基包括基础培养基（0011922、1911202）、选择培养基（191026-2、191111-27）、鉴别培养基（0011922）等；购于郑州博赛公司）；革兰染液20180711（购于珠海贝索有限公司）；细菌鉴定卡1321158103（购于生物梅里埃公司）；沙门菌鉴定血清20190401、20180101（国产购于兰州生物公司，进口血清由杭州市疾控提供，丹麦生产）；药敏纸片2518703、2501469、2529773（英国OXIOID 公司）；ATB-STREP5 药敏试剂板条1007356700（购于法国bioMerieux）；全自动革兰染片仪（型号：PREVI-Color-Gram）；全自动微生物培养仪（型号：BTA3D）；全自动细菌药敏分析仪（型号：Viteck-2-Compact）。

1.3 方 法 将采集的患儿痰液、咽拭子、粪便、尿液、血液、脓液等标本进行相关微生物检验。首先应由临床医师了解患者病情，根据病理特征申请微生物检验项目，并与患儿配合完成相关检验标本的正确规范的采集，并送检。其次，按照《全国临床检验操作规程》（第4 版）[4]，微生物检验技术人员在合理的安全的无菌环境下将标本转接到相应的培养基中，并放置在适宜温湿度环境下培养，分纯，鉴定，最终确定病原菌种类。最后根据临床需要，进行手工或全自动药物敏感实验，药敏结果判断按美国临床实验室标准化协会（the clinical and laboratory standards institute，CLSI）抗微生物药物敏感性试验标准[5]。

1.4 观察指标 统计不同种类细菌检出率、不同类型临床标本检出率、主要细菌检出率构成比、主要检出菌的常用抗生素耐药情况等。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，计数资料以例数百分比[例（%）]表示，组间数据比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2016 年—2019 年革兰阳性菌、革兰阴性菌，真菌三种类型细菌的检出率情况 如图1 所示，2016年—2019 年度G+、G-、Y 三种类型细菌检出率分别为2016 年（53.69%、36.16%、10.16%，总数4677）、2017 年（58.44%、32.95%、8.61%，总数5606）、2018年（45.88%、40.82%、13.3%，总数7276）、2019 年（50.60%、34.85%、14.55%，总数7535）。由图1 可看出四年来，每年度主要检出菌类型依次为G+、G-菌为主，真菌占比最少，G+菌占比不同程度高于G-菌。

图1 2016 年—2019 年各类菌检出率

2.2 2016 年—2019 年几种不同类型临床标本阳性率统计 2016 年—2019 年痰标本及脓液检出率变化不大，均值分别为（59.91±1.13）%、（86.90±2.42）%。卡方分析，2019 年较2018 年，咽拭子阳性率增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；粪便标本2017 年较2016年，阳性率增加，差异具有统计学意义（P＜0.05），但2018 年与2019 年较前一年阳性率均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；2018 年、2019 年洁尿标本连续2年阳性率高于2016 年和2017 年，差异有统计学意义（P＜0.05）；脑脊液标本阳性率逐年增高，2019 年与2016 年和2017 年比较，阳性率增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 2016 年—2019 年主要细菌检出阳性率构成比图2 所示为2016 年—2019 年主要细菌检出率构成比（检出率为某种细菌检出株数与总细菌检出株数之间的比值）。菌株总数分别为2016 年（4202 株）、2017 年（5123 株）、2018 年（6308 株）、2019 年（6439株）。由图可看出，2016 年—2019 年G+检出菌主要为金黄色葡萄球菌、A 群化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌等，G-检出菌主要为沙门菌属、大肠埃希菌，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等。其中，金黄色葡萄球菌检出率排名第一，且逐年升高。此外，2019 年主要细菌（如，金黄色葡萄球菌、A 群化脓性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、沙门菌属、大肠埃希菌，流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等）检出率占比明显高于前几年。

2.4 2016 年—2019 年主要检出菌对常用抗生素的耐药情况统计 2017 年—2019 年金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率无明显变化，但2017 年—2019 年分别与2016 年比较，其对苯唑西林耐药率增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2016 年—2019 年红霉素，青霉素耐药性无明显变化，分别大于50%，88%；2016 年—2019 年未出现对万古霉素、利奈唑胺耐药，此外对利福平比较敏感，很少出现耐药（见表2）。A 群化脓性链球菌对常用抗生素耐药情况相对比较平稳，其中对红霉素及克林霉素耐药性较高，2016年—2019 年均高于90%；2016 年、2018 年未出现对左氧氟沙星耐药菌株，2017 年、2019 年各出现3 株耐药菌；此外，对青霉素、万古霉素、氨苄西林，头孢类抗生素较为敏感，未出现耐药情况（见表3）。流感嗜血杆菌，2016 年—2019 年对左氧氟沙星及美洛培南未出现耐药菌株；2016 年、2017 年对头孢噻肟耐药率分别为1.75%（1/57）、1.19%（1/84），氨曲南7.02%（4/57）、2.38%（2/84），而2018 年—2019 年未出现耐药株；其对复方新诺明耐药较稳定连续四年大于60%；氨苄西林耐药近几年呈增高趋势，2019年分别与2016 年、2018 年比较，氨苄西林耐药率增加，差异具有统计学意义，P 均＜0.05，见表4。

表1 2016 年—2019 年不同类型临床标本微生物检验阳性率流行病学分布情况[%（n/N）]

图2 2016 年—2019 年主要细菌检出阳性率构成比

表2 2016 年—2019 年金黄色葡萄球菌对常用抗生素耐药情况[例（%）]

3 讨论

临床儿童感染性疾病致病菌以G+菌及G-菌为主，真菌相对感染较少。其送检标本类型中以呼吸道标本相对最多，呼吸道感染占儿童细菌感染的首位[6]。痰液检出菌以金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌为主，也是引起儿童细菌感染的常见菌之一[7]。金黄色葡萄球菌是引起患者腹泻呕吐的主要原因，本文统计分析发现耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌2017 年—2019 年较2016 年增加有统计学意义，且对青霉素耐药率过高，因此，临床抗生素使用更要慎重[8]。流感嗜血杆菌主要引发儿童呼吸道感染，如扁桃体炎、支气管及肺炎等，也能引发脑膜炎、骨髓炎等侵袭性感染，严重影响患儿身心健康[9-10]。近年来，临床流感嗜血杆菌检出株对多种抗生素耐药率呈增加趋势，但对于儿童可经验使用左氧氟沙星、美洛培南或者阿奇霉素。

表3 2016 年—2019 年A 群化脓性链球菌对常用抗生素耐药情况[例（%）]

表4 2016 年—2019 年流感嗜血杆菌对常用抗生素耐药情况[例（%）]

流行病学调查结果显示，儿童病原检出菌中，A群化脓链球菌和沙门菌属具有一定的季节性[11]。A 群化脓链球菌感染常引起猩红热，临床表现以发热、皮疹、咽峡炎、扁桃体炎为主，春冬季节为主，好发于学龄儿童，以4～10 岁多见，且传染性较强[12-13]。本研究发现，A 群化脓链球菌在临床咽拭子标本中检出为主，且2016 年—2019 年其对青霉素和头孢菌素类抗菌药物高度敏感。因此，对猩红热疑似患儿，早期经验使用抗生素，能够有效控制感染。沙门菌是一种常见的人畜共患病。容易污染食物，引起婴幼儿胃肠道疾病。每年5～11 月，肠道门诊开启，在粪便标本中，沙门菌检出阳性率最高。一旦确诊，临床治疗应根据体外药敏试验结果选用合适的抗生素，维持水及电解质的平衡，对并发症积极处理。对于伤寒沙门菌感染，可选择氟喹诺酮类、氨苄西林、复方新诺明、三代头孢等抗生素。儿童易动，粪口传播为主要传播途径，加之学龄儿童聚集性，因此，加强饮食卫生及早期隔离治疗十分重要[14]。

临床诊疗中，对患者进行病原菌的检验具有重要意义。而不同时期，不同检验内外环境及不同临床标本的阳性检出率、细菌检出类型及构成比、耐药性也不同[15]。而有效对患儿进行微生物检验至关重要，实际工作中，往往因为患儿不配合导致取样标本不合格或者因为采集部位及时间的不适，送检时间及检测过程等各种因素，影响检测阳性率。因此，实时监测临床病原菌感染及实施临床微生物检验工作开展期间的质量控制尤为重要。儿童是个特属群体，临床疾病发病较急且病程相对较短，因此，致病菌的确诊，可以及时有效对患儿进行的治疗。

儿童耐药菌株出现使得儿童疾病治疗面临很大困难[16]。而临床儿童疾病微生物检验的开展，综合流行病学的分析，对辅助临床医生诊断及合理用药，具有重要意义。此外，实施致病菌检测并实时监测分析其分布特征，对院感的控制也十分重要。