胰腺纤维钙化性糖尿病一例报道

王云卿 吴飞翔 梁秋芳 赵延栋 吴君平

胰腺纤维钙化性糖尿病（fibrocalculous pancreatic diabetes，FCPD）是一种继发于非酒精性慢性钙化性胰腺病变的少见类型糖尿病，具有特殊的发病机制、临床特征，检索国内文献，目前报道病例不足百例，发病率极低，容易误诊误治。现报道杭州市余杭区第五人民医院收治的1 例FCPD 患者并复习相关文献。

1 病例介绍

患者，男，45 岁，农民，四川宣汉人，长期在杭州务工，从事建筑工地工作。因“口干多饮多尿伴消瘦半个月”于2017 年3 月8 日入院。半个月前无明显诱因患者出现口干多饮，日饮水2～3L，伴尿量明显增多，夜尿7～10 次/晚，多食消瘦，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无视物模糊，无胸闷心悸，无手足末梢麻木，无性格脾气改变，患者未予重视，未就诊，体重减轻10kg，口干多饮多尿未减轻。3 月7 日来我院就诊，查指尖末梢快速葡萄糖＞27.8mmol/L，为进一步控制血糖，门诊拟“糖尿病”收治入院。发病以来，精神软，胃纳差，夜寐可，小便量多，大便无殊，体重减轻。既往否认家族糖尿病病史，否认烟酒嗜好，否认长期木薯食用史。

入院检查：体温36.8℃，脉搏106 次/分，呼吸21次/分，血压165/95mmHg（1mmHg=0.133kPa），BMI 19.23kg/m2。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张。颈淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无浮肿，神经系统检查未见异常，双足背动脉搏动可。辅助检查：指尖末梢快速葡萄糖＞27.8mmol/L；急诊电解质+急诊肾功能+急诊心肌酶：天门冬氨酸氨基转移酶14U/L，钾6.30mmol/L，钠117mmol/L，氯84mmol/L，肌酐142μmol/L，尿酸783μmol/L，尿素氮16.2mmol/L，肌酸激酶同功酶29U/L，血常规（五分类）+超敏CRP：白细胞14.7×109/L，中性粒细胞% 89.7%，超敏C-反应蛋白＜0.50mg/L；血气分析+电解质：pH 值6.949，氧分压143.00mmHg；乳酸4.96。生化：葡萄糖60.79mmol/L，淀粉酶147U/L；尿常规：尿葡萄糖++++，尿酮体++，血沉6mm/1h；糖化血红蛋白17.4%；尿微量白蛋白25.0mg/L；大便常规、凝血四项、肿瘤标志物、甲状腺功能、甲状旁腺功能未见异常；胰岛细胞抗体（IcA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADAb）均阴性。腹部B 超：肝周积液，胰腺体部囊性结节，胰管结石考虑。腹部增强CT：胰腺萎缩伴多发钙化、胰管轻度扩张（见图1-3）。心超：主动脉硬化，主动脉瓣及二三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，剑突下测值结构参考。胸片：两肺纹理略增多。甲状腺超声检查未见明显异常。患者入院后予补液，纠正酸中毒，静脉胰岛素微泵注射控制血糖等治疗。后复查血气分析、血糖、电解质、肾功能、各项指标逐渐恢复正常。患者精神食欲好转，尿酮体转阴。2017 年3 月18 日出院，治疗方案调整为门冬胰岛素7iu+甘精胰岛素20iu 皮下注射。最终诊断：FCPD，糖尿病酮症酸中毒。

图1 腹部CT 提示胰管扩张

图2 腹部CT 提示胰腺钙化

图3 腹部CT 提示胰腺萎缩

2 讨论

FCPD 由Zuidema 在1959 年首先报道[1]。主要发生于热带地区，在南亚印度部分地区占已确诊糖尿病患者的0.36%[2]，在我国广东、海南等地均有报道[3-4]，而较少发于亚热带地区，而该患者长期居住生活在亚热带地区。FCPD 的发病机制较为复杂，目前了解较少[5]，认为可能与以下因素损害胰腺，减少β 细胞数量、增加胰岛素抵抗有关[6]：（1）长期食用木薯，造成木薯中的生氰糖苷可与细胞中β-葡萄糖苷酶水解酶发生酶促反应产生游离的有剧毒的氰根（CN-），CN-可迅速与体内的细胞色素氧化酶中的Fe3+结合，从而抑制该酶的活性而导致细胞利用氧障碍，进一步导致生理代谢紊乱甚至死亡[7]；（2）家族遗传环境因素共同作用；（3）营养不良；（4）氧化应激及微量元素的缺乏。目前研究对FCPD 发病原因尚未有统一认识。FCPD 常伴有腹痛、胰腺结石、脂肪泻、糖尿病，典型腹痛常位于上腹部，可向背部放射，弯腰或俯卧时缓解，当出现糖尿病时，腹痛减轻[8]，大约33%的FCPD 患者首次就诊时就已出现糖尿病并发症[9]。Kanta 等[10]通过比较FCPD 患者与同等数量的2 型糖尿病患者相关并发症的患病率，发现FCPD 患者微血管病变、外周血管病变以及神经病变的发生率接近于2 型糖尿病。结合目前FCPD 公认的诊断标准[11]：（1）发生于热带地区；（2）符合WHO 的糖尿病诊断标准；（3）存在慢性胰腺炎的证据，即X 线提示胰腺钙化或存在以下至少三项：①胰腺形态异常（超声、CT或内镜逆行胰胆管造影提示胰管扩张）；②自幼腹痛；③脂肪泻；④粪便糜蛋白酶试验提示胰腺功能异常；（4）排除其他引起的慢性胰腺炎（如酒精中毒，肝胆疾病或原发性甲状旁腺功能亢进等）。

该患者长期居住生活在四川宣汉，北纬31°06′～31°49′之间，属于亚热带大陆季风性气候，入院查静脉血糖达60.79mmol/L，糖化血红蛋白升高明显，糖尿病抗体阴性；体型消瘦，BMI 19.23kg/m2，影像学：腹部增强CT 及腹部B 超提示胰腺萎缩伴多发钙化、胰管结石；否认长期酗酒史、胆石症及慢性胰腺炎疾病；出院后须长期胰岛素替代治疗等，与1 型糖尿病、继发于酒精性慢性胰腺炎的糖尿病相鉴别具有显著特征，另外FCPD 亦须与胰管结石引起的慢性阻塞性胰腺炎相鉴别，后者发病较少，胰管结石常继发于慢性胰腺炎，多见于胰腺头部，其终末期会出现糖尿病等，而FCPD 糖尿病发生率＞90%，多进展较快。综上，该患者FCPD 诊断明确。

强化胰岛素治疗仍是FCPD 治疗的推荐首选，而对于合并胰腺结石引起胰管高压的患者，宜尽早行胰管切开取石减压术，在糖尿病早期进行的手术被认为可以预防糖尿病的发展[12]。由于患者胰岛功能受损严重，口服药物治疗效果较差，但亦有部分学者认为使用二甲双胍以降低患者的肿瘤风险[13]。FCPD患者酮症较罕见，但该患者入院后酮症酸中毒明显，与其他确诊病例有明显区别，经胰岛素强化、补液等对症支持治疗后好转。

FCPD 患者大多预后不良，确诊糖尿病后平均生存期为25 年，糖尿病肾病、胰腺癌等是FCPD 死亡的重要原因[14]，因此，临床上对于此类患者需要加强血糖控制，预防各种慢性并发症，并定期筛查胰腺恶性肿瘤。该患者出院后随访至今，目前血糖控制尚可，未发现胰腺肿瘤。

总之，早期诊断、早期胰岛素强化治疗和良好的血糖控制对FCPD 患者至关重要，临床医生对此类患者要提高警惕，避免误诊。