小脑重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

钟立达,刘惠宇,鲍晓,李芳

吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，发病率为37%～78%[1],能引起营养不良、脱水和吸入性肺炎，甚至增加患者死亡率[2]。重复经颅磁刺激(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)，是一种安全、无痛的调节皮质兴奋性的无创脑刺激技术，其通过促进大脑吞咽皮质功能的重组来改善吞咽功能，近年来被越来越多地应用于脑卒中吞咽障碍的治疗[3]。小脑在运动、姿势和运动平衡的协调中起主要调节作用。已有研究证实[4]，人类小脑在吞咽的过程中被强烈地激活，当受到单次经颅磁刺激时，可以引起咽内的运动反应，小脑的兴奋性神经刺激可能在促进神经损伤后吞咽障碍的恢复方面具有治疗作用。近年来，rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍的研究中，大部分选择对两侧大脑半球的吞咽皮质区进行磁刺激，鲜见有磁刺激作用于小脑治疗吞咽障碍的临床报道。基于此，本研究采用rTMS作用于小脑，观察其对吞咽障碍患者吞咽功能的影响，探讨小脑重复经颅磁刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年3月～2020年3月在粤北人民医院康复医学科病区和门诊就诊的脑卒中吞咽障碍患者60例。纳入标准：脑卒中诊断符合2014版中国脑出血诊治指南或2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南[5-6]，并经颅脑CT或MRI证实为单侧大脑半球或幕下卒中；经软式喉内窥镜吞咽功能检查(Flexible Endoscopic Examination of Swallowing，FEES)证实存在咽期吞咽障碍；病情稳定，病程2周～3个月；辅助坐位下能坐稳30min以上，且配合检查及康复治疗。排除标准：明确由头颈部肿瘤、阿尔茨海默病、帕金森等其他疾病引起的吞咽障碍患者；有颅内金属异物、癫痫病史、植入起搏器等经颅磁刺激治疗的禁忌证；神志不清或不能配合治疗患者。采用随机数字表法将60例患者分为小脑组和对照组，每组30例，2组患者年龄、性别、病程比较，差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均给予常规吞咽康复训练，小脑组在常规吞咽康复训练前加予rTMS治疗。①常规吞咽康复训练：所有患者的吞咽康复训练均由一名专业的言语治疗师完成，康复训练内容包括口咽部感觉和运动功能训练(冰刺激、Masako训练、 Shaker训练等)、气道保护训练(声门上吞咽、Mendelson训练等)等，治疗时间为每日1次，每次30min，每周6次，一共治疗3周。②rTMS：已有研究证实小脑rTMS刺激的有效部位，即小脑的咽部运动区在枕骨隆突下方2.5cm和外侧4.3cm，且无论刺激哪一侧小脑，rTMS都是有效的[7]。本次研究rTMS刺激部位选择为与健侧大脑半球同侧的小脑咽部运动区。小脑组采用武汉依瑞德公司产YRD CCY-I型磁场治疗仪治疗，治疗用线圈采用“8”字型线圈，1次/日，6次/周，共18次。治疗前先确定静息运动阈值(Resting Motor Threshold, RMT)，RMT为10次中有5次能诱发50μV以上运动诱发电位的最小强度(健侧第一骨间背侧肌)。rTMS治疗参数：30例患者刺激频率均为：10Hz；刺激强度为：110%的运动阈值；每次治疗20min，刺激2s，间歇18s，每天刺激1200个脉冲，刺激部位为与健侧大脑半球同侧的小脑咽部运动区(枕骨隆突下方2.5cm和外侧4.3cm)。

1.3 评定标准 2组分别于治疗前和治疗3周后行FEES检查[8]，并采用纤维内镜下吞咽困难严重程度量表(Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Scale，FEDSS)和渗漏-误吸量表(Penetration-Aspiration Scale，PAS)进行疗效评定，所有患者的FEES检查均由一位经过专业培训的临床医生在不知分组情况下进行第三者操作和评估。①FEDSS量表：FEDSS量表为国外临床上较常用的吞咽障碍评估表，最高分6分，最低分1分，分数越高代表吞咽功能越差。(6=当内窥镜的尖端伸入下咽，发现唾液淤积并有渗透或误吸；1=一小片白面包，在3次尝试中无出现渗漏或误吸，且会厌谷或梨状窦残留食团<50%)[9]。②PAS量表：该量表是一种广泛使用的8分制量表，其用于对内镜或放射学测量的渗漏-误吸程度进行半定量评估，数值越高表示损伤越严重(1=食物没有进入气道；8=食物进入气道，通过声带以下，没有用力清除的表现)[10]。

2 结果

治疗前，2组FEDSS及PAS评分比较，差异无统计学意义。治疗3周后，2组FEDSS及PAS评分均明显低于治疗前(均P<0.05)，2组治疗后FEDSS及PAS评分比较，小脑组评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FEDSS及PAS评分比较 分，

3 讨论

rTMS是一种利用电磁感应调节大脑活动从而诱发生理变化的无创技术，目前rTMS治疗吞咽障碍受到广泛的研究，其临床应用前景广阔。rTMS治疗吞咽障碍的作用机制可能是激活脑皮质区兴奋，提高皮质延髓束的兴奋性，促进与吞咽功能相关的脑皮质区功能重组，从而改善吞咽功能[11-12]。近年rTMS治疗卒中后吞咽障碍的研究中，大部分选择对两侧大脑半球的吞咽皮质区进行磁刺激，临床疗效可，但对大脑半球卒中的患者进行皮层磁刺激易诱发癫痫出现[13]，且皮层吞咽皮质代表区的定位相对难找，这在一定程度上影响了rTMS治疗吞咽障碍的临床应用和疗效。

小脑位于颅骨的底部，重量只占全脑10%，却含有 690 亿个神经元，约占人脑总神经元的 80%[14]。小脑的主要功能是在运动、姿势和运动平衡的协调中起调节作用，小脑与大脑皮质间存在广泛纤维联系，小脑通过丘脑向纹状体投射大量神经突触，丘脑底核通过脑桥核向小脑皮质发放突触投射，形成“小脑-丘脑-大脑皮质” 环路，小脑上述功能的整合可能是通过该环路实现的[15]。

然而，大量研究证明小脑还参与吞咽的神经生理控制。一项动物实验研究显示小脑可能通过下丘脑IN-DMN通路积极参与短期摄食调节[16]；脑成像研究显示，使用正电子发射断层扫描和功能性磁共振成像可观察到在吞咽时有大量脑皮质区域被激活，激活较显著的区域除了岛叶、感觉运动皮质外，还有小脑区，吞咽过程中小脑的局部脑血流明显增加[17-18]；此外，小脑在吞咽中作用的其他证据还来自于吞咽困难与小脑卒中[19]、退行性小脑疾病和后颅窝肿瘤的小脑部分切除术之间的病理联系[20-21]。尽管有这些研究，小脑在控制人类吞咽方面的生理作用仍然没有完全了解。Jayasekeran等[4]的一项开创性研究表明，小脑特定部位的经颅磁刺激可以诱发咽部运动诱发电位。Vasant等[7]随后探讨了小脑rTMS的最佳部位，发现小脑的最佳咽部运动区在枕骨隆突下方2.5cm和外侧4.3cm。Sasegbon等[22]研究证实10Hz的小脑rTMS能够恢复被破坏的皮质损害的神经生理和行为反应，这表明它可能对卒中后吞咽障碍具有潜在的治疗作用。

基于以上治疗机制及临床研究，本研究采用rTMS刺激小脑咽部运动区治疗卒中后吞咽障碍的患者，结果显示小脑组患者经10HzrTMS治疗3周后，其FEDSS评分、PAS评分均较治疗前明显改善，且上述指标的改善幅度明显优于对照组，证实在常规吞咽康复治疗卒中后吞咽障碍的基础上，给予小脑咽部运动区rTMS治疗能显著提高疗效。推测小脑rTMS通过“小脑-丘脑-大脑皮质” 环路等相关神经网络来激活吞咽相关脑皮质功能区，同时提高皮质延髓束的兴奋性，促进与吞咽功能相关的脑皮质区功能重组，加快吞咽功能的恢复。本研究两组患者均顺利完成所有治疗，小脑组患者在治疗过程中未出现癫痫、头痛、头晕等副作用，仅有2例患者出现轻微颈部抽动不适感，但可忍受，表明小脑部位的rTMS治疗脑卒中后吞咽障碍具有较好的安全性，且依从性较高。

作为一种新的治疗方法，小脑rTMS具有一定的优越性。首先，小脑rTMS不需要导管插管，比腔内刺激的侵入性小。其次，人类小脑比大脑的其他咽部区域更容易定位和刺激。最后，与皮层刺激相比，经小脑的rTMS发生严重不良反应(如癫痫发作)的风险要低得多[13]。

综上，小脑重复经颅磁刺激联合常规吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍具有更显著的治疗作用，其疗效优于单纯常规吞咽康复训练。但本次研究的样本量相对较少，缺乏长期随访，小脑刺激参数和部位有待更多的研究验证，小脑神经网络的作用机制尚无统一定论，仍需进一步探讨研究。