泪沟及下眶区的解剖学与临床分型的研究进展

周 劼，陈 媛，付晓慧，戴 琴，宋长绪，周福田

（北京美莱医疗美容医院，北京，100000）

近年来，泪沟及下眶区老化一直是面部年轻化的焦点问题。泪沟是以瞳孔中线为界，于眶下缘4mm靠近鼻侧的沟槽样凹陷[1]。泪沟及下眶区老化的产生原因较为复杂，与皮肤肌肉、韧带结构、相关脂肪结构以及骨性的老化息息相关。在临床工作中，泪沟畸形常伴随其他眶周老化现象同时出现，例如下眶区凹陷、睑颊沟等。随着近年来医疗美容的发展，填充剂与手术治疗广泛应用于泪沟畸形及眶周老化的治疗[2-3]。但由于眶周的解剖结构较为复杂，每个求美者的老化因素也存在个体差异，所以在泪沟和下眶区老化的具体治疗方案始终存在一定争议。本文将对泪沟及下眶区的解剖结构、老化的形成机制以及泪沟与下眶区老化的临床分型做简要阐述。

1 泪沟及下眶区的相关解剖

泪沟及下眶区的老化不仅体现在年龄衰老方面，也常出现于年轻人，主要表现为较为柔和的凹陷，所以泪沟与下眶区老化不光是年龄的体现，与先天的面部结构发育不良也存在一定相关性。为了进一步了解泪沟及下眶区老化的形成机制并总结其临床分型，全面熟练地掌握解剖至关重要。

1.1 皮肤、肌肉的解剖

面部皮肤以眼睑部皮肤最薄，以下眶缘为界，其上的眶区薄，自眶下缘开始变厚。睑部皮肤和眼轮匝肌结合紧密，皮下组织极少。下眶区的皮肤在重力与表情肌的双重作用下，逐渐发生松弛并产生皱纹。眼轮匝肌的睑部与眶部的交界处恰好在颧脂肪垫上缘的下方，也与泪沟和睑颊沟位置相对应，此部位常有色素沉着。

1.2 相关韧带解剖

1.2.1 泪沟韧带

泪沟韧带也称泪槽韧带，是由Wong[4]等根据泪沟相关解剖于2012年提出的一个解剖结构，自眶缘下方的上颌骨发起，向上走形并连接下睑与面颊交接区域的真皮。自泪嵴下方沿眶缘向外侧走行至约瞳孔中线处，开始转换为眼轮匝肌支持韧带[5]。泪沟韧带本身的宽度小于0.5mm,在内眦区域，泪沟韧带位于眼轮匝肌的眼睑部与眶隔部中间，形成一个整体宽度约6～10mm 的联合结构。泪沟韧带属于真性韧带，虽薄但强度大，在泪沟的形成中起到重要的因素。也有研究[6]认为在部分人群中泪沟韧带并不存在，在眶内侧由眼轮匝肌直接附着于骨面，在瞳孔中线处，眶部眼轮匝肌开始离开骨面，其深层筋膜发出多层纤维板参与眼轮匝肌支持韧带的形成，于眶外侧延续为眶外侧增厚区。

1.2.2 眼轮匝肌支持韧带

眼轮匝肌支持韧带是真性韧带，起自内眦内侧，贯穿于眼轮匝肌深面，向外侧至外眦眶缘增厚区[7-8]，于瞳孔中线内侧呈单层筋膜样结构，在其外侧移行为双层筋膜样结构。两层筋膜间隔有一层脂肪组织，其厚度决定了眼轮匝肌支持韧带双层膜的厚度。外侧的眼轮匝肌韧带和泪沟韧带的连接，形成的泪沟-睑颊沟的连续，也引起了睑颊交界区的突出，以及后期的下睑袋的形成[4]。

1.2.3 外眦眶缘增厚区

外眦眶缘增厚区呈三角形，由深浅筋膜层汇集而成。眼轮匝肌支持韧带在到达眶外侧区移行为此结构，从颧骨体向上可延伸到颞深筋膜。伴随年龄增长，外眦眶缘增厚区逐渐发生萎缩[5]，它所承接的上下软组织也因此出现下垂[9]，同时也伴有眶外侧凹陷，以及因眶外侧支撑力量减弱产生眼轮匝肌支撑韧带松弛而导致下睑松弛。

1.3 相关脂肪的解剖

1.3.1 眼轮匝肌下脂肪垫（suborbicu laris oculi fat，SOOF）

眼轮匝肌脂肪垫紧贴骨膜，位于眼轮匝肌的外侧与眶骨之间，在年龄增长过程中，会向外、向下松弛，进一步加重下眶区的凹陷与泪沟。

1.3.2 眶隔脂肪

眶隔脂肪被多层纤维膜状结构的眶隔包绕，位于眼轮匝肌深面。呈内、中、外3个脂肪团位于下睑。随着年龄的增长，皮肤、眼轮匝肌、眶隔的松弛，导致下睑支撑力量失衡，眶隔脂肪可疝出形成眼袋并进一步加重泪沟。

1.3.3 颧脂肪垫

颧脂肪垫是浅层脂肪垫，形态近似一倒三角形的结构，位于皮肤与SMAS 之间。其上缘位于眼轮匝肌支持韧带上缘，下界可至下颌缘，外侧界于耳屏的前方，内侧界为鼻唇沟及口下颌沟[10]。颧脂肪垫是由较致密的网状纤维组织结构包绕脂肪颗粒形成。随着年龄的增长，颧脂肪垫会向下、向前内侧下垂，使得泪沟更为明显。

1.3.4 颧内侧深层脂肪室

此结构位于上颌骨表面，对应在SOOF的内侧缘。在衰老的过程中，颧内侧深层脂肪室会逐渐发生萎缩。使得泪沟加深以及下眶区的凹陷增加，眼眶脂肪和面颊脂肪的分界也因此更为明显。若将适量填充剂补充颧内侧深层脂肪室的容量，可一定程度弱化泪沟及下眶区凹陷，改善下眶区老化的问题，使下眶区与面颊的过渡更为顺畅、自然。

1.4 骨骼

1.4.1 眶骨

眶骨窝的外形与圆锥形相类似，眶窝的结构为外宽内窄，眶底则呈向外下倾斜的结构。此种结构有助于维持眶隔脂肪与周围各组织之间的张力平衡。在老化的过程中，眶骨也呈现吸收后缩的情况，此时眶隔脂肪的张力平衡被破坏，成为眶隔脂肪疝出的一个诱因。

1.4.2 上颌骨

在面部骨骼中，上颌骨属于体积较大的骨性结构，面中三分之一的主体骨结构都由其参与支撑，眼眶壁、眼眶底部都由上颌骨参与形成。诸多学者[11-13]对上颌骨的老龄化做过深入的研究，均证实了眶下骨骼存在岁老龄化变小后缩的趋势。根据Karunanayake[14]于2017年的追踪同一个体不同时期的扫描经过3D 重建测量不光验证了上述结论，且发现上颌骨的骨质吸收对颧部及眶周的脂肪垫下垂存在一定相关性。如前文所述，在颧内侧深层脂肪室补充注射填充剂，不光补充脂肪室的容量，也一定程度补充了眶下骨骼容量的缺失。

2 泪沟及下眶区老化的形成机制

当前的各种研究对于泪沟及下眶区的解剖均有各种详尽的阐述，但对其具体形成机制来说，仍旧存在诸多争议。目前主流的几种原理如下：

2.1 地心引力

地心引力一直被认为是导致面部下垂的一个重要原因，造成了皮肤、脂肪室、SMAS 等软组织的下垂、移位，例如泪沟和鼻唇沟。但是，这个因素却不能解释面部老化进程中某些部位膨出，某些部位凹陷的这种不均衡性。Lambro 等人[15]研究发现，在睑颊交界处的组织非常稳定，可随时间变化而变得明显，并非垂直下降。

2.2 皮肤的老化

皮肤的老化主要表现为变薄，弹力纤维的减少以及发生色素沉着。在下睑区尤其是近内眦区域的皮肤随着衰老极易发生色素沉着，在视觉上的确呈现为睑颊交接处更明显。但是泪沟与睑颊沟所表现的沟槽必定涉及更深层的改变，单纯以皮肤的老化难以解释其原因。

2.3 脂肪结构的老化

当前诸多研究均表明，泪沟与睑颊沟的形成与下眶区脂肪容量的改变呈一定相关性。Rohich 等人[16-18]通过将颜料注射在皮下脂肪后的解剖研究发现了脂肪室这一概念。研究过程中发现注射的颜料只局限在单个脂肪室，并不能够穿过筋膜影响相邻脂肪室。并在解剖中于上颌骨表面和眼轮匝肌之间发现一脂肪组织，命名为颧内侧深层脂肪室。在进一步的解剖研究中发现，颧内侧深层脂肪室会随着年龄增长出现萎缩、容量丢失，此时对其上层各组织的支撑性减弱，导致浅层脂肪垫的下垂，因而出现泪沟、睑颊沟、下眶区凹陷等老化问题。目前主流的脂肪老化理论认为脂肪老化的表现为深层脂肪萎缩和浅层脂肪的下移。与泪沟下眶区老化相关的深层脂肪主要是颧内侧深层脂肪室和眼轮匝肌下脂肪室；浅层脂肪主要是由鼻唇脂肪室、颧内侧脂肪室和眶下脂肪室组成的颧脂肪垫。深浅层脂肪移动的理论虽然为当前的主流观点，但是下眶区老化的问题究竟具体和那些脂肪室相关，各脂肪室具体发生了何种位置及容量变化以及变化发生的先后顺次序尚没有统一的共识，也需要进一步的研究论证。

2.4 眼轮匝肌与眶隔的老化

随着年龄的增加，下睑区的眼轮匝肌与眶隔的确会出现老化、松弛，使得眶隔脂肪疝出形成睑袋以及下睑阴影等，加重了泪沟与睑颊沟。但究竟其对泪沟、睑颊沟的发生占有多大影响，还须进一步研究。

2.5 韧带结构的老化

Wong[4]等根据泪沟的解剖研究于2012年发现并命名了泪沟韧带，起自泪嵴下方，沿眶缘走行至瞳孔中线处延续为双层结构的眼轮匝肌支持韧带。Wong认为泪沟韧带之间导致了泪沟畸形的出现。但因为在部分人群中，泪沟韧带并不存在。在陈树秀[6]以及Hwang 等人[19]的解剖实验中，并未发现泪沟韧带的结构。眼轮匝肌支持韧带自内眦内侧发起，贯穿于眼轮匝肌深面，向外延伸外眦眶缘增厚区，以瞳孔中线为界，其内侧呈单层筋膜样结构，外侧移行为双层筋膜样结构。故眼轮匝肌支持韧带内侧部分较为薄弱，随年龄的增加呈现弹性下降、长度变长，眶隔脂肪因韧带支撑减弱而向下向前突出，可导致泪沟、睑颊沟、睑袋的产生。

2.6 骨骼结构的老化

随着年龄增加，骨骼结构也呈现吸收的变化。根据Pessa等人[12,20]的研究分析表明，在年龄增长的过程中，上颌骨后移，眶骨出现下移，导致眶缘向下向后退缩，下眶区的骨性支撑结构减弱，眶隔脂肪可出现疝出，眶周软组织下垂，泪沟、睑颊沟、睑袋等衰老表现相继出现。但目前骨骼结构的老化对于泪沟的具体影响尚未被很好地认识，仍需进一步充分研究。

3 泪沟畸形及下眶区老化的分型

泪沟畸形及下眶区的老化在实际临床工作中会因求美者年龄及先天情况等诸多因素存在着不同的临床表现，国内外的诸多文献研究都对其的具体分型做了不同的探讨，在目前以Barton 分级和Hirmand 分级最为常用。

3.1 Barton 分级

Barton 分级主要从解剖分类的角度对泪沟及下眶区的老化进行分类[21]。

0级：眶缘的内侧到外侧未见明显分界线，睑颊的交界处形态呈现平滑、无过渡的轮廓。

I级：于眶缘内侧可见轻微凹陷或阴影，但眶外侧的睑颊交界处轮廓仍呈现平滑。

Ⅱ级：睑颊交界处自内侧至外侧存在分界线，同时分界线上方存在中度隆起。

Ⅲ级：睑颊交界处分界线明显，下眶部与颊部交界呈现明显阶梯样形态。

3.2 Hirmand 分级

Hirmand 分级主要根据眶周凹陷程度而进行分类[22]

I级：眼眶凹陷仅局限于泪沟及内侧眶内侧，颊部存在轻度容量缺失。

Ⅱ级：眶内侧至眶中部容量缺失，颊部存中等容量缺失以及颊中上区域低凹。

Ⅲ级：眶周中央至内外两侧存在完全性凹陷。

3.3 泪沟及下眶区老化评分标准的制定

上述两种分级方式均存在一定的局限性，Hirmand 分级主要依据眶周凹陷来评判，对于睑颊交界处的具体老化情况并未做详细分类。Barton 分级中未将眶周凹陷的具体程度在分级中体现。而两者均未将睑袋的情况纳入评判标准。全面而详细的评分标准更有助于在临床工作中对差异化的求美者设计具体的治疗方案。我们结合Barton 和Hirmand 的分级以及下睑袋的严重程度做泪沟及下眶区老化的评分标准如下：

在相应临床表现中，每出现一项表现对应相应的评分，依据分数累计，可分为轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～9分）三组。在临床工作中可以根据上述评分标准将求美者的情况分级并分别处理老化问题，在治疗后重新评分来对比改善情况。

4 小结与展望

泪沟及下眶区老化因其复杂的解剖因素及多样的老化机制，一直是中面部老化当中研究的热点问题。在临床工作中，我们应充分而熟练地掌握解剖，根据泪沟及下眶区老化的临床分型，结合当前国内外的文献研究总结更为详细的评分标准，对于治疗方案的选择以及改善情况的对比具有重要的指导意义。

近年来的诸多研究对于泪沟及下眶区的老化原因仍存在下列问题有待进一步的研究：（1）下眶区的老化具体与哪些脂肪结构的老化相关，且各脂肪结构具体发生的何种位置、容量变化以及先后次序尚未得到统一共识。这在将来的研究中或许会有所突破。（2）眼轮匝肌、眶隔的老化在泪沟、睑颊沟的发生占有多大影响。（3）骨骼结构的老化对于泪沟的影响尚未被足够认识，这也是未来研究的一个主要内容。