双环切口上蒂法治疗乳房肥大的临床研究

赵敬国，周 壮，李 林，黄 文，张 梅，杨丽萍，陈德法

（1.成都画美医疗美容医院，四川 成都，610000；2.重庆华美整形美容医院整形外科，重庆，400010）

乳房过度发育导致乳房体积明显增大，形成乳房肥大症，俗称巨乳症。乳房肥大常伴有不同程度乳房下垂，肩背部疼痛，行动不便，心理自卑，严重影响患者生活和工作，常常需要手术矫正。

笔者医院2017年6月-2019年10月，采用双环切口上蒂法治疗乳房肥大53例（106侧），经6～18个月随访，术后效果明显，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者共53例（106侧），均为女性；年龄20～50岁；根据Lalardrie 乳房肥大分度法[1],其中轻度13例，中度40例。本研究经成都画美医疗美容医院伦理委员会批准(2021-09)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

患者取站立位，以原乳头为中心画出直径为4.0cm 的圆形，作为新乳晕。参照赵敬国提出的新乳头位置确定方法[2]，确定新乳头位置（图1）。在新乳头上方2cm 处定位为外环上缘，乳房下皱襞中点向上7-9cm 为外环下缘，沿乳房下皱襞中点画垂线，分别将乳房向内，向外推移至适当位置，标出此垂线在乳房表面的延伸线，将延伸线，外环上缘及外环下缘连接，形成外环切口

图1 新乳头位置术前设计

1.2.2 术中操作（图2）

图2 改良双环法乳房缩小整形术示意图

(1)全身麻醉成功后，术区常规消毒，铺巾，配制0.08%利多卡因肿胀液（1:1000000肾上腺素)。分别在标记的内外环区间真皮内注入肿胀夜，乳房下级腺体表面及乳房后间隙注入肿胀夜每侧约120ml。(2)去除内外环区间的表皮，保留真皮创面。(3)以外环切口为起点，向乳房内侧、外侧及下级沿乳腺表面进行锐性剥离，至乳腺的边缘。（4）沿乳头乳晕蒂部的内、外界至乳房下皱襞中点处，切开乳腺至胸大肌筋膜表面，沿乳房后间隙进行剥离，形成舌状乳头乳晕复合瓣。（5）适度去除乳房内侧、外侧及下级的腺体组织。(6)将乳头乳晕舌状复合瓣沿乳腺后向上进行折叠，自下而上缝合乳房下级内外侧腺体，V-Y推进乳头乳晕复合瓣至适当位置，使乳腺塑形成锥体形状。（7）于外环皮下组织连续荷包缝合，渐进收紧缝线，缩小外环直径至4.0cm，逐层缝合切口。（8）乳腺后放置负压引流管，乳房适当加压包扎。（9）术后需要穿戴塑形内衣3-6个月。

1.2.3 术后处理

给予预防感染，改善微循环及吸氧等治疗。术后根据引流情况适时拔出引流管，术后7～10天切口间断拆线。佩带塑形胸罩外固定。

1.3 手术效果评价

术后6～18个月，评价手术效果。满意：术后双侧乳房基本对称，切口瘢痕不明显，患者和医师对术后效果均感满意。基本满意：术后双侧乳房轻度不对称，或切口瘢痕明显或增生，患者有抱怨情绪，但能接受手术效果，术者认为术后效果有不足之处，可行二期调整。不满意：术后双侧乳房明显不对称，或出现严重并发症，患者对乳房形态不满意，不能接受手术效果，术者认为术后需要再次手术[3]。

2 结果

本组53例（106侧）患者，术后随访6～18个月，双侧乳房外形基本对称，乳头乳晕感觉良好，无严重并发症发生。47例患者对术后效果满意；3例（3侧）出现了皮下脂肪液化，经换药后切口愈合，3例（6侧）切口出现轻度瘢痕增生，患者基本满意。

典型病例：女性，35岁，哺乳后出现双侧乳房中度肥大伴下垂，乳晕较大，来院要求手术，门诊以“乳房肥大”收入院。采用双环切口上蒂法治疗乳房肥大，患者对术后效果满意（图3）。

图3 典型案例

3 讨论

乳房肥大缩小手术方法较多，在切口选择，如何保障乳头乳晕的血运、感觉及泌乳功能，术后乳房能否长期维持在良好的形态等方面，成为临床研究重点[3-10]。改良双环法乳房肥大缩小术具有切口瘢痕不明显，术后乳房外形良好，恢复快等优点。[11-15]。

本研究结合双环法乳房肥大缩小术及垂直切口乳房肥大缩小术各自优点，采用双环切口上蒂法治疗乳房肥大，取得良好的术后效果，现将临床经验总结如下：①传统的双环法采用环乳晕切口，仅去除多余皮肤，没有对乳腺进行重塑，导致术后乳房外形较为平坦，凸度不够。另外，由于切口皮肤张力持续存在，环乳晕周围切口瘢痕逐渐增生，变宽变粗。笔者采用双环切口上蒂法乳房肥大缩小术是在适度去除多余皮肤的同时，重塑余下的乳房腺体，将乳房下极中央部分腺体制成舌状乳头乳晕复合瓣，将其沿乳房后、向上翻转至乳房上级，以增加乳房上极容量，使乳房上极更加丰满。同时将乳房下级两侧腺体向中间拉拢靠近，缩窄乳房基底长度，重塑残余乳腺成圆锥形，以增加乳房的凸度。在缩窄乳房基底半径的同时，增加乳房下级对乳头乳晕复合体的支撑力，进一步加固了乳房的支撑系统。②传统的新乳头定位点是在乳房下皱襞线在乳房前方锁乳线上的投影[16]，在临床应用中存新乳头定位点不精准，不容易操作，导致术后新乳头位置与理想位置存在明显偏差。本研究采用新乳头定位方法，简单易行，通过大量临床观察，术后新乳头位置与理想位置基本一致。③在乳晕切口周围，乳房下级浅筋膜层及乳腺后间隙注入含肾上腺素肿胀夜，术中剥离过程中避免出血，视野清晰，缩短手术时间。术中可以保留胸肌前筋膜组织内的吻合血管网，维持乳头乳晕复合体的深部血供。另外乳头乳晕复合体上蒂携带胸廓内动脉穿支及胸外侧动脉间的吻合支，保障了乳头乳晕复合体的血供[17]，避免发生血运障碍。④乳头乳晕复合体的感觉主要来自第4肋间神经外侧皮神经的浅支和深支以及前皮支[18]，手术中可能切断了部分外侧皮神经的浅支，完好保留了前皮支。另外，外侧皮神经深支伴随乳腺深部血管系统走行，术中避免损伤乳头乳晕复合体深部血管，同时完好保留了第4肋间神经外侧皮神经的深支，保证了乳头乳晕复合体良好的感觉[19]；⑤适度去除环乳晕多余的皮肤，确保内外环切口无张力缝合，避免切口瘢痕增生。乳头乳晕复合瓣蒂部宽度要依据乳房肥大程度适度调节，保证舌状乳头乳晕复合瓣远端血运，尽量保留乳房的泌乳功能[20]。自下而上关闭乳腺V 形切口，采用V-Y 推进方式，使乳头乳晕复合体至理想位置，可以重塑良好的乳房外形。