乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出同时植入假体修复术57 例治疗体会

林泉，莫明添

（南宁东方医疗美容医院美容外科，广西南宁，530023）

聚丙烯酰胺水凝胶（polyacrylamide hydrogels，PAHG）是一种无色透明的凝胶状聚合物,俗称“奥美定”“英捷尔法勒”“人工脂肪”，曾作为填充剂被广泛应用于整形美容外科领域,尤其是用于隆乳。但随后的应用过程中，并发症逐年增多，如行注射隆乳的弊端不断显现，给受术者的健康带来了严重的不良影响，出现了如疼痛、乳房内硬块、感染、哺乳期乳腺炎、注射物移位、乳房肿物等并发症[1]。临床研究发现，聚丙烯酰胺水凝胶的单体有毒性，能腐蚀组织使其失活、破溃，要完全取出非常困难，用作人体软组织填充剂风险极大。基于此，2006年国家食药监局已发文全面禁止注射用聚丙烯酰胺水凝胶的生产、经营和使用。现将2015年1月至2021年3月就诊于广西南宁东方医疗美容医院美容外科的聚丙烯酰胺水凝胶隆乳患者57例治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组乳房PAHG 取出同时植入假体修复术57例（已排除乳房局部感染肿胀4例），均为在外院进行PAHG 注射隆乳，年龄24～56岁，平均38岁。已婚43例，未婚3例。注射时间3～12年，并发症发生时间不一，多数为3年后，有少数为注射后即出现。出现的并发症分别为乳房硬结36例，双侧乳房不对称38例，乳房硬化9例，乳房注射物移位至腹背部5例，乳房挛缩1例，组织溃烂4例。5例曾于外院接受抽吸术治疗，1例进行过一次抽吸及一次手术取注射物。多数患者心理压力大。

1.2 方 法

术前沟通：术前告知患者聚丙烯酰胺水凝胶对人体的危害性，手术清除的局限性，和同期植入假体的风险性。发现1例患者对PAHG 有恐惧心理，有失眠等症状，已先行转介至心理专科同时干预治疗。

术前标记：站立位标记双侧乳房下皱襞，胸骨正中线并照相（正位，斜位，侧位）。术前行乳房磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查以确定PAHG分布。

乳房PAHG 取出术：全身麻醉下，采用乳晕下半弧形，若乳晕过小，则向两侧水平延伸1cm形成Ω形切口，切开皮肤、皮下组织、腺体，至注射物所在部位。然后，释放聚集区注射物，并用手指钝性分离不同腔隙，利用PAHG 易稀释于水的特性，应用大量生理盐水冲洗清除游离PAHG ；对注射物周围多形成的与其外正常组织有明显界限的包膜进行剥离，钝锐结合，尽量完整去除包膜并送检，注意勿穿破皮肤；用拇指与示中指双合诊检查腺体有无硬结肿块等病变，可疑者切取行病理检查；光导拉钩拉开切口探查胸大肌及腺体、皮下是否有聚丙烯酰胺水凝胶残留及活动性出血。反复生理盐水冲洗至冲出的盐水清亮不再有颗粒为止。

同时假体植入术：重新打开或修整胸大肌后腔隙，如腔隙过宽者予以缝合固定，植入假体。弹力绷带加压包扎1周，应用抗生素5天预防感染，留置负压引流管24～72小时拔除。

2 结果

本组所有病例术中均见乳腺后间隙存在大量黄色“玉米糊”状胶冻物质，打开切口进入乳腺后间隙后该物质即自行溢出，送检结果均为PAHG。取出量最多一只乳房349ml，最少一只乳房216ml，平均为257.7ml/只乳房；剪除包膜及疑似失活组织量为13g～71g/只乳房，平均为25.6g/只乳房。其中，43例患者107侧乳房见注射填充物不局限于乳腺后间隙，腺体内及皮下有数个数量不等、大小不等的包块，打开包块即见PAHG 流出，亦予以同时去除包膜。14例患者见部分胸大肌肌筋膜被腐蚀，均无肋间肌破坏破溃。小心打开胸大肌后间隙，整理植入腔，置入乳房假体。假体114只均选择高凸度，容量为250～350ml 。手术时间为120～235分钟/例患者，平均159.8分钟/例患者。住院时间为2～5天，平均为2.9天。57例患者114侧乳房全部同期植入假体，术后均无中毒、危重病例，平稳恢复。术后随访12～18个月，100%(57例)患者对PAHG清除满意，53例患者术后乳房形态良好，无明显不适症状。

2.1 典型病例1

42岁女性，PAHG 注射隆乳术后12年，术前见双侧乳房形态怪异，重度下垂，取出聚丙烯酰胺水凝胶同时植入假体，术后畸形得以矫正，乳房形态良好。

图1 典型案例1,42 岁，PAHG 注射隆乳术后12 年

2.2 典型病例2

38岁女性，PAHG 注射隆乳术后17年，术前见双侧乳房呈橄榄型，术中左右两侧各取出注射物300ml假体300ml，更换假体，重建乳房下皱襞。术后12个月，乳房形态、手感良好。

图1 典型案例1,38 岁，PAHG 注射隆乳术后17 年

3 讨论

PAHG 在国内美容领域的应用从首次引入到禁止应用大致为6年时间，在国内风靡一时，数以十万计的求美者接受了该材料的注射。即使国家食药监局2006年明令禁止使用生产销售该材料以来直至今天，仍发现有非法的地下医美工作室暗地里给求美者注射PAHG 以冒充透明质酸。PAHG 是由丙烯酰胺和甲基丙烯酰胺聚合交联而成的网状结构的多聚体，其毒性主要源于生产过程中混入的单体丙烯酰胺，有腐蚀性。单体丙烯酰胺可经皮肤、呼吸道及消化道吸收，分布于肾、肝、脑、脊髓和坐骨神经中，60%～80%由尿液排出。对各类动物都能产生神经毒性作用。由于受注射局部密度、压力、外力和重力等因素的作用，PAHG 会在组织间隙中发生扩散和移动，其体积亦逐渐变小，无法长期局限以维持注入时形态和软硬度。

长期随访发现，注射PAHG 有较多的并发症，既有注射部位局部并发症又有全身并发症。注射部位肿块、感染、血肿、移位、变形、肉芽肿、乳房挛缩、组织坏死、溃烂、疼痛，全身酸痛、失眠等毒性反应，还有部分患者出现心理障碍等[3-5]。乳房注射聚丙烯酰胺水凝胶的并发症，会给乳腺肿瘤的早期诊断造成困难[6]。由于该材料的腐蚀性致使该材料无法取干净，其并发症亦难以完全消除。

针对注射入人体的聚丙烯酰胺水凝胶进行取出清除是治疗其并发症唯一的方法手段。术前应做超声影像或MRI 检查，以确定注射物的分布、层次，制定正确的治疗方案[8]。清除PAHG 的手术方法以切开直视下操作为宜，不主张盲视下局麻抽吸冲洗。原因是注射物与组织已有黏附甚至融合，单纯抽吸难以取出，盲视抽吸定位不精确且会增加新的创伤，还有抽吸引起血管破坏、胸壁破坏，导致大出血、气血胸等危及生命的严重并发症。手术切口以乳晕区为佳，经乳头基底部的乳晕内切口位于乳房中央，手术视野暴露清楚，操作方便，且术后疤痕不明显；腋下切口尽管更为隐蔽，但手术操作不便，注射物难以取净，为盲视下施术，即使加用内窥镜辅助，也不如直视下更确切的规避大出血和清除的更彻底，而且会增加手术难度、手术时间和治疗费用。对于合并乳房局部感染者，应在全身应用抗生素的同时采用抗生素液持续灌注冲洗取出腔，且不宜同时植入假体。

如何修复PAHG 注射物取出后的乳房形态不良，一直是临床上颇具争议的课题，其难度较大，需严格掌握手术适应证及禁忌证[9,10]。笔者建议，对于清除注射物后仍有一定量软组织厚度的患者，注射物数量分布相对局限，未超过腺体范围，层次均一位于腺体后间隙，术中清除彻底，包膜去除完整者可同期植入假体进行修复。但对于注射物数量大，清除后遗留残腔大，没有合适假体填充者；或注射物注射层次混乱，术中出血多，或者皮下也有注射物浸润，清除后软组织单薄者；或皮肤溃烂、感染、全身条件欠佳者，建议取出术后6个月二期乳房修复时再行假体植入，这部分患者即使植入假体也不能很好地改善外形。

术前沟通告知是手术效果的关键环节，既要让患者知道PAHG 的危害性，要早取早清除，又要让患者了PAHG 无法完全清除，无论采用何种方法治疗，都不可能达到尽善尽美，PAHG 隆乳给患者造成的创伤是不可逆的，带来的不良影响是长久的，终身定期检查十分必要。对于过度焦虑甚至出现躯体障碍的患者，疏导心理压力、转介到精神科治疗显得尤为重要，其心理压力的缓解有一定时限性和可变性，也就是说PAHG 取出后的患者心理状态可能会有反复，需长期关注。通过本组病例研究发现，超过一半的患者特别关注术后乳房的形态，怕取出后乳房畸形，影响夫妻生活，从而强烈要求尽可能同时植入假体一期修复。部分少量残留的PAHG 是否对身体的造成影响，PAHG 与植入的硅凝胶乳房假体是否会发生不良反应，患者心理状态的反复及变化因素等等，都有待于临床进一步探讨[11,12]。

本组57例患者全部在取出PAHG 同时植入的假体，术后随访12～18个月，100%(57例)患者对PAHG清除满意，53例患者术后乳房形态良好，无明显不适症状，与相关报道接近[2，4-9，12]。

PAHG 注射隆乳对女性身心健康影响大，应尽早修复治疗，同时植入假体进行一期修复会提高患者满意度。