Er:YAG+Nd:YAG 激光联合治疗慢性牙周炎的疗效研究

刘朕哲，李飞来，林丹萍，韩阳平

（厦门医学院附属口腔医院，福建 厦门，361000）

牙周治疗的主要目的是清除牙菌斑生物膜、牙石以及内毒素感染的牙骨质，以获得具有良好生物相容性的牙根表面，促进组织再附着[1]。器械龈下刮治和根面平整（scaling and root planning,SRP）是治疗牙周炎最常用、最有效的方法，临床中常先行超声SRP后辅以Gracey 刮治器处理根面。然而，当病变累及根分叉、根面凹陷或牙周炎已形成深牙周袋时，器械难以彻底清除牙石、菌斑，进而产生病原菌再附着，不利于牙周炎愈后[2、3]。牙周翻瓣术能在直视下对牙根和骨组织表面的感染物质清创，但手术创伤大，舒适性差，患者不易接受，因此，更加微创有效的治疗手段是牙周炎治疗的发展趋势。近年来，由于激光在牙周炎治疗中具有其独特的优势，已成为研究热点。

Er:YAG 激光具有硬组织切割能力，能清除牙石和感染的牙骨质，同时不会对邻近组织产生热损伤副作用，且具有杀菌潜能[4]。体外研究发现，相比手工SRP 后的牙根表面，Er:YAG 激光照射牙根表面后，更利于牙周韧带成纤维细胞的附着[5、6]。

Nd:YAG 激光具有较强的杀菌能力，常用于牙周炎的辅助治疗。牙周致病菌经过Nd:YAG 激光照射后吸收大量能量，细胞发生气化、细胞壁破裂，蛋白变性、坏死，最终死亡。此外，Nd:YAG 激光能去除牙周袋内壁的炎性上皮组织，减少细菌再附着[7]。Qadri等在激光辅助治疗慢性牙周炎20个月后复查发现，激光辅助治疗组牙龈指数、出血指数下降，探诊深度以及龈沟液量减少[8]。

那么，Er:YAG 激光结合Nd:YAG 激光共同作用治疗牙周炎是否在抑菌性和牙周组织再生方面具有更大的优势呢？目前，关于激光在牙周炎中的应用研究主要针对单一激光，因此，本研究分别采用超声手工SRP和超声YAG:YAG 激光治疗慢性牙周炎患者，对比两种治疗前后的临床指标，评估Er:YAG:YAG 激光联合超声治疗的效果，为牙周治疗提供新的思路。

1 资料和方法

1.1 病例选择

选择2019年6月—2020年5月于厦门市口腔医院牙周病科就诊的慢性牙周病患者（chronic periodontitis，CP）,CP 患者的诊断严格按照1999年牙周病分类国际研讨会所制定的标准。具体入选标准如下：每个象限至少有2颗患牙探诊深度（probing depth，PD）≥5 mm，临床附着丧失（clinical attachment level，CAL）≥4 mm，全身健康状况良好，全口余留牙≥20颗。排除标准:患有系统性疾病如心脏病、糖尿病、高血压等；3个月内服用过抗生素、免疫抑制剂等；使用过任何有可能造成牙龈反应的其他药物；接受过正畸治疗；近6个月内接受过牙周治疗；妊娠期、哺乳期妇女；有吸烟史或戒烟未达6个月；经过筛选，80例CP 患者符合纳入条件，平均年龄为（43.1.9）岁（25～52岁），其中男40例，女40例。所有受试者被告知进行牙周治疗实验，均签署知情同意书。本研究经厦门市口腔医院医学伦理委员会审批同意。

1.2 实验设计

本实验为单盲（对临床指标评价者设盲）随机对照研究（计算机随机），采取半口对照设计方案，即同一患者的一侧牙随机设计为试验组：超声YAG:YAG 激光，另一侧作对照组:超声手工SRP 。选择1～3颗分别分布于左右两侧的同名牙配对作为受试牙，随机分为试验组和对照组，受试牙需满足至少2个位点PD≥3 mm、CAL≥1 mm 的条件。每个受试者在治疗前均进行了完善的口腔卫生宣教，所有患者的治疗均由同一医生完成。受试者在超声洁治后1周进行牙周指标的采集（作为基线），在治疗后1个月、3个月、6个月、12个月再次采集临床指标。本实验共有20名患者，160颗（80对）患牙，960个位点纳入观察。

1.3 牙周治疗

对照组：超声龈下刮治去除部分牙石后使用Gracey 刮治器进行根面平整（SRP），术后生理盐水冲洗。试验组：使用超声r:YAG 激光去除牙石、Nd:YAG 激光进行牙周袋内灭菌，术后生理盐水冲洗。

Er:YAG 激光使用MSP模式下70mJ,20Hz，与牙面成10°-15°角直至各面处理平滑为止。

Nd:YAG 激光平行于根面进入袋内，缓慢从袋底向冠方移动，从颊侧近中移向远中(约10s)，再由舌侧远中移至近中（约10s）。

1.4 数据采集

菌斑指数（PI Plaque index）、牙龈指数(GI gingival index)、探诊深度(PD probing depth)、临床附着水平(CAL Clinical attachment level)、探诊出血(BOP bleeding on probing)。每颗牙均需要测定6个位点（颊、舌面的远中、中央、近中），BOP在探诊后10-15s 记录，BOP 记录为阳性（）或阴性（-），BOP（%）=（探诊出血位点数/测试位点数×100%）。PI 的记分标准参照Silness 和Loe[9]在1964年提出的方法，分数记为0、1、2、3。PD、CAL记录检测数值，单位为mm。BOP 用率来表示；测量BOP、PD、CAL 时需使用牙周探针严格按照探诊的力度和方法进行测量。探诊深度根据3-6mm，＞6mm,分为两组。

1.5 统计学处理

数据通过SPSS17.0数据软件分析，数据用表示，牙周临床指标采用配对t检 验进行统计学分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

试验组和对照组治疗前后的PI、GI、BOP值如表1所示，试验组GI在1个月、3个月时较对照组降低（P=0.029，P=0.049），在6个月和12个月时两组无显著差异。两组之间PI、BOP%没有显著性差异。

表1 两组治疗前后的PI、GI、BOP%值

PD=3-6mm 和PD＞6mm 时试验组与对照组治疗前后的PD、CAL值如表2所示。PD=3-6mm 时两组PD、CAL 在治疗后没有统计学差异，当PD＞6mm时试验组PD在治疗后1个月、3个月、6个月时较对照组降低（P=0.029，P=0.023，P=0.006），治疗后1个月、3个月、6个月时试验组CAL 较对照组低（P=0.034，P=0.029，P=0.011），在12个月后无统计学差异。

表2 不同PD 范围时两组治疗前后的PD、CAL 值

3 讨论

发现，激光治疗术后1、3个月GI低于SRP组，更利于牙龈恢复。本研究组曾对比Er:YAG 激光辅助牙周翻瓣与单纯牙周翻瓣术后3个月、6个月的临床指标发现，激光组术后GI 同样也低于单纯翻瓣组[9]。说明，短期内对于牙龈炎症的控制，激光更具优势。

结果表明，对于深牙周袋（PD＞6mm）患牙联合应用激光治疗较传统SRP治疗后6个月内PD、CAL显著降低。但目前，关于Er:YAG 激光在牙周基础治疗的效果观点不一，Schwarz 等人发现[5]，Er:YAG 治疗相比手工刮治能显著降低PD、CAL。然而，Sculean在研究中指出Er:YAG 激光相比超声刮治在牙周基础治疗中并没有显著差异[10]。关于Er:YAG 激光和超声刮治的对比研究表明，在术后3个月、1年、2年激光组PD显著降低，CAL 获得显著提高[11]。Nida Sumraa总结认为Er:YAG 激光与机械清创相比效果相似或更好，临床附着水平有所提高，在非手术牙周治疗中的应用是可行的、有价值的[12]。但也有相似研究证明，激光组相比超声组仅在术后1个月能明显改善PD、CAL，4个月以后没有显著差异[13]。本研究应用Nd:YAG 激光联合Er:YAG 激光进行龈下刮治、根面平整，获得了比常规SRP 更好的结果。有些学者认为Nd:YAG 激光辅助治疗比SRP 的效果更好，然而另一部分学者通过meta 分析发现，并没有充分的证据能证明Nd:YAG 激光辅助SRP 能获得更好的治疗效果[14]。Roncati 和Gariffo 在其综述中总结认为Nd:YAG 激光辅助SRP 相比器械手工治疗后6个月能显著提高治疗效果[15]。

本研究中，超声联合Er:YAG 激光、Nd:YAG 激光治疗后6个月内，PD大于6mm 的患牙在相比SRP治疗能显著降低探诊深度和临床附着水平。中等深度牙周袋（3-6mm），激光组治疗后的PD、CAL比SRP组有轻微降低，但差异并无统计学意义。随着袋深的增加，彻底清除牙菌斑和牙石更加困难，在袋深3-6mm,手工器械能有效清除牙根表面的菌斑和牙石。也许，这就是为何在3-6mm 袋深，激光组和SRP组之间并没有统计学差异的原因。当PD＞6mm 的患牙通过激光治疗能显著提高治疗效果，可能是因为相比手工器械，利用激光光束进行牙周深袋内的刮治和根面平整不会受到手工器械大小和角度的限制。激光光纤头更容易到达牙周深部、根面凹陷和根分叉区域，此外，激光能有效清除内毒素感染的牙根表面，处理后的牙根表面粗糙度均匀，更利于成纤维细胞、牙周膜成纤维细胞的附着，为牙周组织再生提供条件，能去除牙周袋内上皮细胞，有助于深牙周袋患牙的恢复[16、17]。在12个月时两组患牙的PD、CAL 并无差异，提示牙周组织的长期稳定有赖于个人的口腔卫生护理以及定期的牙周维护，也提示对于当PD＞6mm的患牙应在6个月内进行牙周维护方能更有效的控制牙周炎。

考虑到本研究的局限性，应设计单独使用Er:YAG激光组，以评价Nd:YAG 激光在Er:YAG 激光治疗中的辅助作用。鉴于最近的综述提到，Er:YAG 激光和SRP进行牙周基础治疗3月后的临床效果相似，本研究设想增加Nd:YAG 激光以提高Er:YAG 激光的治疗效果。联合应用激光在深袋的治疗效果明显优于单纯的SRP治疗。然而，激光联合治疗后牙周微生物及生物化学的相关指标有何改变，我们会进一步研究探讨。