健康管理与健康教育在高血压和高血糖人群中的干预效果

孙继红，柳 雪，杨美慧，王学海，徐树雷

（承德医学院校医院，河北承德 067000）

在2017～2025年中国防治慢性病中长期规划中，我国对病程较长的老年病，如高血压，糖尿病等慢性病重点应用健康管理作为重要手段。我国2020年推出了《健康促进法》，这在法律层面提出了老年人健康管理服务建设须大力推动，基层卫生机构需要建立家庭医生服务团队并与居民签约提供服务[1]。根据上述的文件精神与国家的政策引导，我们将慢性病群体重点干预的健康管理模式持续推进。这一健康管理模式是针对个体完整地健康管理模式，需要个体有较强的需求及配合度，有强烈地改善自身健康危险因素的意愿，通过个人与健康管理师的共同努力践行干预方案，以期达到降低危险因素，降低相关疾病发病风险的目的[2,3]。

健康管理的目的之一就是用最小的医疗投入获得最大的健康收益。我们通过对不同风险的人群进行分类分层次地健康管理，不同的人群采用不同的健康管理措施，最大程度地减少高风险人群的发病率，最大程度地延缓易发病人群的并发症发生时间[4,5]。对糖尿病或糖耐量异常患者实施高血压健康管理服务，可以有效降低和避免糖尿病肾病，糖尿病足以及其他糖尿病并发症的发病率，继而降低糖尿病人群的死亡率，以期提高糖尿病病人的生命质量以及糖尿病患者家庭的生活质量[6]。我们为高血压病人提供连续的医疗服务，通过制订个性化管理方案，督促病人改善不良生活方式规律用药，适当运动，将血压情况控制到良好状态，从而大大降低高血压相关并发症的发生[7]。

高血压的控制率，全国统计数据显示高血压的治疗率一般都在90%以上，然而控制率却不足30%，血压控制率的提高有赖于完善的健康管理模式，而血压控制率点滴的提高都能大大降低人群缺血性心脑血管疾病的发病率[8]。我们预期将全体教职工的血压控制率较全国控制率提高20%，预计至少半数以上的职工能够有效控制血压。

1 资料与方法

1.1 个人基本信息采集与健康管理档案的建立

校医院护理组承担个人信息采集工作，并将采集的个人信息录入电脑，形成电子版的健康管理档案。我们将设计专门的表格用来采集个人信息，包括：姓名，性别，年龄，身份证号，电话号码，身高，体重，血压，血糖，血脂，吸烟饮酒情况，现病史，既往病史及家族史。以上信息包含三个方面的内容：个人基本信息，健康危险因素，既往病史。

1.2 健康危险因素的干预

我们对全体教职工进行三个层面的健康危险因素干预。

（1）群体干预：这一健康管理模式主要针对健康及超重肥胖的人群设置，通过对膳食，运动以及戒烟限酒的健康教育，督促教职工改善生活行为方式，通过合理膳食和适当运动保持身体健康，通过恰当的控制热量及增加运动的方式使肥胖和超重的教职工能够控制体重稳步下降，直至恢复到理想的体重指数。

（2）慢性病群体重点干预：这一健康管理的模式适用于糖尿病及糖耐量异常的人群，高血压人群，高血脂人群[9]。指导糖尿病膳食，包括告知不同食物的升糖指数，如何选择和搭配食物才能使血糖波动最小等；运动指导；定期监测空腹血糖及糖化血红蛋白；用药指导对于高血压的人群，健康管理措施如下：膳食指导，严格限制食盐及含钠食品的摄入，每天食盐摄入量小于5g。逐步改变使用腌制食品及口味过重的烹调及饮食习惯；运动指导；每日定时测量血压，并做好记录；由内科医生做专门的用药指导。

（3）中医特色个性化健康管理模式：这一健康管理模式是针对个体完整地健康管理模式，需要个体有较强的需求及配合度，有强烈地改善自身健康危险因素的意愿，通过个人与健康管理师的共同努力践行干预方案，以期达到降低危险因素，降低相关疾病发病风险的目的。

1.3 干预效果的评价

1.3.1 慢性病群体重点干预效果评价 （1）高血压干预效果的效果评估：规范接受药物治疗的情况，不良生活方式改变情况，自我控制血压相关技能掌握情况等。每个健康管理年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良，尚可，不良共3个等级。（教职工中高血压患者降压达标和未达标比例：高血压控制率=职工血压控制优良和尚可的高血压患者人数/职工高血压患者总数×100%）

（2）糖尿病及糖耐量异常人群干预的效果评估：规范接受药物治疗情况；不良生活方式改变情况；血糖控制率和并发症控制率。

1.3.2 中医特色健康管理模式对个体干预的评价 针对个体的干预方案是最为完整和全面的，通过详细了解个体的饮食及运动习惯，与个体协商，可制定依从性较高且针对性较强的膳食运动方案；通过对个体吸烟饮酒情况的了解，制订个体能够接纳的戒烟限酒方案，并督促执行。个体健康管理模式，有赖于个体与健康管理师的共同作用，个体有较强的改变自身健康危险因素的意愿，同时健康管理师发挥监督员的作用，督促个体严格按照干预方案执行，这一模式是干预效果较为显著的健康管理模式。

通过上述三个层面的健康管理模式的有效实施，我们对全体教职工进行全面系统的健康评估，危险因素干预以及效果评估的完整健康管理流程，以期能够不断改善教职工生活及运动方式，加强慢性病防治知识的健康教育，降低教职工慢性疾病的发病风险。

2 结果

2.1 个人基本信息采集与健康管理档案的建立

2020年在总检528人，其中男职工239人，女职工289人。我们对全部参检的528人的个人信息和健康管理档案全部进行了整理和维护，档案建立工作完成率为100%，并确保各项基本信息及各项指标数据完整，准确。

2.2 职工体检中血糖与血脂异常情况的统计分析

我们从2014年开始使用现有体检系统，所以统计了近6年职工体检中血糖与血脂的异常人数，以及占体检总人数的比例。血脂异常的纳入标准为：空腹血浆TG≥1.7mmol/L和 （或）血清总胆固醇≥5.2mmol/L。血糖异常的纳入标准为：空腹血糖≥6.1mmol/L，或者随机血糖≥11.1mmol/L.通过表1我们发现，这6年时间里我校参检职工的血脂与血糖呈逐年上升的趋势。血脂异常的比例从2014年的31.51%增长到2020年的70.45%，增长了两倍多，相当于每10个人中都有7个人血脂异常。血糖异常的比例也从2014年的11.05% 增长到2020年的20.4%，增长了近一倍，相当于每10人中有2人血糖异常，属于糖尿病的后备军。

表1 2014～2020年职工体检中血糖与血脂异常的统计（%）

我们依据表1中的数据做了如下的柱状图，可以直观地看到近6年中我校参检职工的血脂和血糖异常人数的增长趋势。高血脂与高血糖并不是一种疾病，它们只是一种体征，但它们是确定的心脑血管疾病（如动脉粥样硬化，冠心病和脑卒中）和糖尿病及其并发症的高危因素[10]。

其中在2020年我们开始实施个体化的健康管理方案以及加强群体健康教育，2020年血糖异常的比例较2019年下降了3.1%。这表明实施持续有效的健康管理方案对于控制血糖是有一定作用的。

图1 2014～2020年的血脂和血糖异常变化柱状图

2.3 高血压异常人群的健康管理干预效果

高血压纳入标准：收缩压≥130mmHg和（或）舒张压≥85mmHg[11]。2020年参检总人数为528人，其中高血压异常人数为102人，包括男性52人，女性50人，高血压异常人数比例为19.32%。全国高血压调查结果显示，高血压知晓率，治疗率及控制率分别为46.9%，40.7%和15.3%，正在接受治疗的高血压患者控制率为37.5%[12]。健康的生活方式，家庭血压监测和规律合理用药是提高控制率的重要措施[13,14]。我将102例血压异常患者纳入系统的健康管理中。我们不遗余力地对全部高血压异常人群进行高血压的健康教育，2021年问卷调查显示高血压的知晓率和治疗率均达到100%。但是血压控制率有待提升。

如表2所示，我们对102例高血压患者实施上述健康管理方案，2020～2021年干预一年，干预前后血压有明显的改善。这充分表明持续的健康管理对于高血压患者的血压控制是有效的。

表2 患者干预前后血压值变化（, mmHg）

表2 患者干预前后血压值变化（, mmHg）

与干预前相比，*P＜0.05

组别例数收缩压舒张压干预前102145±1490±8干预后102140±12*85±7*

3 讨论

全面而准确的健康检查配合持续推进的健康管理，通过上述三个层面的有效实施，我们可以对全体教职工进行全面系统的健康评估，危险因素干预以及效果评估的完整健康管理流程，以期能够不断改善教职工生活及运动方式，加强慢性病防治知识的健康教育，降低教职工慢性疾病的发病风险。

中医特色健康管理模式值得我们继续探索，将中医特色的养生理论以及中医特色疗法，如针灸，理疗等融入慢性病的健康管理，持续推进中医特色健康管理的签约模式将会使得健康管理方案得到有效实施，签约的医疗小组对签约人群的健康状况有更加全面和精准的掌握，并且能提供持续不断的生活行为方式改善的督导，从而使签约人群逐渐减少高危发病因素，降低慢性病及其并发症的发病率。