焦虑抑郁在维持性血液透析患者社会支持与衰弱之间的中介作用

范炯同，苏 醒，秦殿菊

（承德医学院，河北承德 067000）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是终末期肾病最常用的治疗方法。目前，我国MHD患者已超过51万[1]，且以每年9.7%的速率增加[2]。衰弱是由多种原因引起的，以力量和耐力减弱、生理功能下降为特点，使个体依赖和死亡的易感性增加的一种临床综合征[3]。长期血液透析使患者心理防御能力减弱，容易产生焦虑抑郁情绪，进而引起衰弱[4,5]，衰弱的患病率为14.3%～82%，远高于非透析患者[6]。作为个体最普遍的精神和物质支持与帮助系统，良好的社会支持能提高个体对负性生活事件的适应性，缓解不良情绪，延缓衰弱的发生[7,8

]。目前关于社会支持、焦虑抑郁、衰弱的研究多集中于两个变量之间的联系，三者之间的关系尚未阐明。因此，本研究探讨三者间的关系，以期通过优化社会支持，减少焦虑和抑郁情绪，延缓MHD患者衰弱的发生。

1 研究对象

采用便利取样法，选取2020年4～5月某市两家血液透析中心的MHD患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②规律性血液透析≥3个月；③意识清晰，语言沟通无障碍；④知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①有精神疾病史或人格障碍者；②合并严重并发症或病情不稳定的患者。以量表条目数的10倍估算样本量[9]，本研究量表条目最多的为14个，考虑10%的无效问卷，样本量为154例。

2 研究方法

应用一般情况调查表、FRAIL量表、社会支持评定量表和医院焦虑抑郁量表对研究对象进行调查分析。

2.1 一般情况调查表

在阅读文献的基础上由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、透析龄、透析频次等内容。

2.2 FRAIL量表（fatigue、resistance、ambulation、illness、loss of weight, FRAIL）

用于筛查个体衰弱状况[10]，量表包括疲劳、耐力、步行能力、疾病数量和体重减轻5个指标，总分为0～5分，分数越高说明衰弱程度越严重，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。汉化后量表的Cronbach′s α系数为0.826[11]。

2.3 社会支持评定量表（social support rating scale, SSRS）

量表[12]包括主观支持、客观支持和支持利用度3个维度共10个条目，总分为12～66分，分数越高说明社会支持越多，总分≤22分为低水平，23～44分为中等水平，＞44分为高水平。总量表及各维度的Cronbach′s α系数在0.825～0.896之间[13]。

2.4 医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale,HADS）

量表[14]包括焦虑和抑郁两个分量表，共14个条目，测定焦虑和抑郁水平的条目各7个，总分为0～21分，分数越高存在焦虑或抑郁的可能性越大，得分＞9分时表示存在焦虑或抑郁。汉化后总量表及分量表Cronbach′s α系数在0.806～0.879之间[15,16]。

2.5 统计学方法

采用SPSS 23.0进行数据分析，计量资料采用均数±标准差或中位数、四分位数间距，计数资料采用频数、百分比进行描述；组间比较采用 Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验；采用Person相关分析三者之间的相关性；采用中介效应检验方法[17,18]检验焦虑和抑郁在社会支持和衰弱之间的中介作用。检验水准为α=0.05。

3 结果

3.1 研究对象的基本情况

本研究共发放问卷154份，回收有效问卷143份，回收有效率为92.9%。其中男性89例（62.2%），女性54例（37.8%）；年龄26～78岁（55.69±13.74岁）；小学及以下学历84例（58.7%），初中40例（28.0%），高中/中专13例（9.1%），大学及以上6例（4.2%）；无衰弱者34例（23.8%），衰弱前期64例（44.8%），衰弱者45例（31.5%）。

3.2 衰弱、焦虑抑郁及社会支持水平的相关性分析

MHD患者社会支持总分及各维度与衰弱呈显著负相关（r=-0.292～-0.177，P＜0.05）、社会支持总分、主观支持和支持利用度均与焦虑、抑郁呈显著负相关（r=-0.337～-0.164，P＜0.05）；客观支持与焦虑、抑郁相关性差异无统计学意义；衰弱与焦虑、抑郁均呈显著正相关（r=0.383，P＜0.01）（r=0.413，P＜0.01）。见表1

表1 MHD患者衰弱、社会支持与焦虑抑郁的相关性(r值）

3.3 焦虑抑郁在社会支持和衰弱间的中介效应分析

中介作用的前提是自变量、因变量和中介变量之间相关。其中，客观支持与焦虑和抑郁相关不显著，故不对这一维度做中介效应检验。其他中介效应检验结果显示：

主观支持、支持利用度对衰弱（β=-0.116，t=-2.971，P＜0.01）和焦虑（β=-0.234，t=-2.746，P＜0.01）具有显著的预测作用。当自变量为主观支持时，焦虑的纳入使其对衰弱的预测作用下降，但仍然显著（β=-0.079，t=-2.088，P＜0.05），间接效应与直接效应的比例的绝对值|ab/c|=47.10%；当自变量为支持利用度时，焦虑的纳入使其对衰弱的预测作用下降，但仍然显著（β=-0.164，t=-2.225，P＜0.05），间接效应与直接效应的比例的绝对值|ab/c|=33.69%，见表2。说明焦虑在社会支持和衰弱之间起部分中介作用。

表2 焦虑在MHD患者社会支持和衰弱之间中介效应检验

主观支持、支持利用度对衰弱（β=-0.116，t=-2.971，P＜0.01）和抑郁（β=-0.331，t=-3.860，P＜0.01）具有显著的预测作用。当自变量为主观支持时，抑郁的纳入使其对衰弱的预测作用下降，并不显著（β=-0.061，t=-1.585，P＞0.05）；当自变量为支持利用度时，抑郁的纳入使其对衰弱的预测作用下降，并不显著（β=-0.124，t=-1.662，P＞0.05），见表3。说明抑郁在社会支持和衰弱之间起完全中介作用。

表3 抑郁在MHD患者社会支持和衰弱之间的中介效应检验

4 讨论

4.1 MHD患者衰弱现状

衰弱是一种临床综合征，涉及身体多个系统的改变，个体对压力源的抵抗力降低，较小的压力就可能导致机体功能受损，及时有效的干预措施可以减慢甚至逆转其进程[19]。本研究中，MHD患者衰弱患病率为31.5%，衰弱前期为44.8%，与罗建仪等[20]的研究一致。患者衰弱状况不容乐观，尽早对患者进行衰弱的筛查，及时发现并干预，以延缓衰弱的进程是非常必要的。

4.2 社会支持、焦虑抑郁与衰弱的关系

本研究显示，社会支持与衰弱呈负相关，这与叶丽钦等[21]的研究一致。通过社会各方面给予物质和精神上的支持，能缓解个人压力，降低负性生活事件的发生。焦虑抑郁与衰弱呈正相关，疾病带来较大的身心和经济压力，使患者产生焦虑抑郁，对治疗信心不足、继而影响生理功能，导致衰弱。社会支持与焦虑抑郁呈负相关，与胡亚妮等、王惠等[22,23]的研究一致，良好的社会支持能够改善患者对不良事件的应对，提高患者处理环境变化的能力，从而降低焦虑抑郁的发生。

4.3 焦虑抑郁在社会支持和衰弱之间的中介效应分析

本研究表明，社会支持不足不仅直接影响患者衰弱的发生，还通过引起焦虑抑郁间接地影响衰弱的发生。已有研究显示，良好的社会支持可使自身焦虑抑郁情绪得到有效缓解，降低衰弱的程度[24]。MHD患者的社会支持主要包括核心家庭、其他直系家庭和更广泛的社会网络。其中，主观支持和支持利用度对患者情绪的影响更为密切。随着疾病的进展，大部分患者处于不在职状态，与社会严重脱节；作为患者主要照顾者的家庭成员，会出现身心疲乏，产生不良情绪。因此，患者的社会支持水平较低，容易引起焦虑抑郁情绪。焦虑抑郁会影响MHD患者的治疗积极性和依从性，还会通过神经-体液调节引起患者胃肠动力障碍，影响患者的营养水平，导致患者活动能力和肌肉力量下降，容易发生衰弱[25]。因此，应呼吁社会各界关注MHD人群，鼓励家庭成员理解和包容MHD患者，提高社会支持水平，减轻患者的焦虑抑郁，进而延缓甚至逆转衰弱的发生。

5 结论

焦虑抑郁在社会支持和衰弱之间起中介作用，增强患者的社会支持水平和减少焦虑抑郁的产生是延缓衰弱发生的有效途径。本研究仅选取某两家医院的MHD患者，范围较局限，对样本的代表性有一定影响。