经鼻高流量氧疗与传统经鼻导管吸氧治疗成年支气管哮喘急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭的疗效对比

鲍洁，申改玲，乔庆哲，贺向红

支气管哮喘（bronchial asthma，BA）的表现为气道慢性炎症，是一种由多种细胞和细胞组分参与的异质性疾病，在呼吸科中十分常见[1]。急性低氧血症型呼吸衰竭（Ⅰ型）的病因为肺部氧合功能障碍，典型表现为动脉血氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2） ≤ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），而动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）≤ 40 mm Hg[2]。BA 急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭的临床症状包括呼吸困难、憋喘、痉挛等，当该疾病发作时，首先要给予患者呼吸支持[3]，临床上常用的治疗方法为氧疗。目前，氧疗的种类包括传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）、无创通气和经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）。HFNC作为一种新的氧疗方式，是通过无需密封的鼻塞导管直接将空氧混合的高流量气体输送给患者的一种氧疗方式。目前我国HFNC在慢性阻塞性肺疾病患者拔管序贯通气中的应用有一定报道[4]，但尚未见HFNC对成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者临床疗效的报道。因此，本研究选取了160例BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者，分别对其进行传统氧疗（经鼻导管氧疗）和HFNC，分析HFNC治疗成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭的疗效，旨在为成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者选择精准氧疗方式提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月—2018年12月在河北省胸科医院呼吸科住院的BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者160例为研究对象。纳入标准：（1）BA急性发作的诊断符合全球哮喘防治创议（Global Initiative for Asthma，GINA）中的诊断标准[5]，且存在相关临床症状，如喘息、气促、咳嗽；（2）符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断标准：PaO2≤60 mm Hg，PaCO2≤50 mm Hg[6]；（3）年龄≥18岁；（4）住院天数＞1 d；（5）患者及家属知情同意。排除标准：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分≤8分（重度意识障碍）的患者；（2）急/慢性血栓栓塞症患者；（3）恶性肿瘤、重大器官功能衰竭患者；（4）气道梗阻、呼吸节律异常、自主呼吸微弱或消失患者。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各80例。观察组中男42例，女38例；年龄35～65岁，平均年龄（51.1±7.6）岁；意识正常（GCS评分为15分）45例，轻度意识障碍（GCS评分为12～14分）23例，中度意识障碍（GCS评分为9～11分）12例。对照组中男41例，女39例；年龄32～63岁，平均年龄（48.6±8.2）岁；意识正常43例，轻度意识障碍24例，中度意识障碍13例。两组性别（χ2=0.025，P=0.874）、年龄（t=2.059，P=0.041）、意识障碍情况（χ2=0.107，P=0.948）比较，差异无统计学意义。本研究经河北省胸科医院伦理委员会审核通过。

1.2 治疗方法 所有患者入院后给予常规治疗：控制感染、抗炎、解除气道痉挛、痰液引流、纠正水电解质和酸碱失衡、营养支持等。对照组患者在上述常规治疗基础上进行传统经鼻导管吸氧，即将一根细氧气鼻导管插入患者一侧鼻孔，经鼻腔到达鼻咽部，末端连接氧气筒上装置或中心供氧装置，设置氧流量为1～2 L/min。观察组患者在上述常规治疗基础上进行HFNC（仪器由长春吉科生物技术有限公司生产），初始温度设置为37 ℃，气体流量30～60 L/min，氧气浓度30%～50%；初始阶段患者可能会因为高流量氧流出现不适，医护人员需指导患者如何正确呼吸；患者头部需抬高30°以上保持上气道通畅；PaO260～80 mm Hg，血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）90%～98%。治疗期间需要密切关注患者生命体征及血气分析。若治疗过程中患者出现意识模糊、呕吐、上消化道出血或气道阻塞；氧疗2 h症状无缓解，血气分析指标无改善（PaO2＜50 mm Hg）；呼吸频率（respiratory rate，RR）＞35～40次/min或＜6～8次/min、自主呼吸微弱或消失；PaCO2进行性增高，pH值动态下降时需要及时给予气管插管，进行机械通气治疗。两组均持续观察96 h，根据患者血氧状况调整氧浓度和治疗时间。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 临床疗效判断标准：患者自觉气促、呼吸困难症状明显改善为显效，症状有所缓解但仍有气促为有效，临床症状无任何缓解为无效[6]。

1.3.2 心电监护指标 使用VM8心电监护仪（由Philips公司生产）监测患者状态，并记录治疗前和治疗后1 h的RR、心率（heart rate，HR）、SpO2。

1.3.3 血气分析指标 在治疗前和治疗1 h后分别抽取患者动脉血，使用ABL80血气分析仪（由Radiometer公司生产）检测 pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.4 住院时间、住院费用、插管率 记录患者住院时间、住院费用及插管率。

1.3.5 不良事件发生情况 观察并记录两组患者在治疗过程中所发生的不良事件（包括院内感染、痰液黏稠等），并及时给予患者相应的缓解方案。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（u=-2.243，P=0.025），见表1。

表1 两组临床疗效〔n（%）〕Table 1 Clinical efficacy of the two groups

2.2 两组治疗前后心电监护指标比较 两组治疗前RR、HR、SpO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后RR、HR低于对照组，SpO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组治疗后RR、HR分别低于本组治疗前，SpO2分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后心电监护指标比较（±s）Table 2 Comparison of electrocardiogram monitoring indexes between the two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后心电监护指标比较（±s）Table 2 Comparison of electrocardiogram monitoring indexes between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；RR=呼吸频率，HR=心率，SpO2=血氧饱和度

组别 例数 RR（次/min） HR（次/min） SpO2（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 80 35.3±3.6 28.3±2.7a 105.2±10.2 92.0±7.1a 79.7±7.2 89.2±7.4a观察组 80 34.7±3.6 23.1±2.6a 106.1±10.2 85.7±7.1a 80.3±7.5 95.5±7.9a t值 1.053 12.435 0.610 5.581 0.448 5.165 P值 0.294 ＜0.001 0.543 ＜0.001 0.655 ＜0.001

2.3 两组治疗前后血气分析指标比较 两组治疗前pH值、PaO2、PaCO2及治疗后PaCO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后pH值、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组、观察组治疗后pH值、PaO2分别高于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

表3 两组治疗前后血气分析指标比较（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压

组别 例数 pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 80 7.28±0.14 7.33±0.15a 47.2±5.2 63.0±7.1a 36.7±5.7 35.5±4.8观察组 80 7.30±0.13 7.38±0.16a 46.8±5.2 72.7±7.1a 37.3±5.9 36.2±5.4 t值 0.936 2.039 0.392 8.661 0.568 0.958 P值 0.351 0.043 0.695 ＜0.001 0.571 0.340

2.4 两组住院时间、住院费用、插管率比较 观察组住院时间短于对照组，住院费用、插管率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组住院时间、住院费用、插管率比较Table 4 Comparison of hospitalization time，hospitalization cost and intubation rate between the two groups

2.5 两组不良事件发生率比较 对照组有8例患者发生院内感染，10例患者发生痰液黏稠，不良事件发生率为22.5%（18/80）；观察组有3例患者发生院内感染，1例患者发生痰液黏稠，不良事件发生率为5.0%（4/80）。发生院内感染的患者均进行抗感染治疗，对于发生痰液黏稠的患者予以雾化药液吸入等干预手段，后续均好转。观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.329，P=0.001）。

3 讨论

BA的病因与遗传、变应原、细菌及病毒感染等相关[7]，且病情进展十分迅速，当发展到一定程度时患者会发生Ⅰ型呼吸衰竭。其原因是哮喘的发生会造成呼吸困难，此时缺乏O2且体内并无CO2潴留，从而导致通气/血流（V/Q）比例失调、弥散功能损伤和肺动-静脉样分流[8]。在该疾病的常规临床治疗中会通过氧疗来缓解症状，然而，传统氧疗湿化效果较差，这是因为没有经过加温导致气体无法被完全湿化，这时如果患者吸入干燥低温的气体，会造成鼻腔黏膜干燥，严重的甚至会造成鼻腔黏膜损伤并出血[9]；此外，传统氧疗在控制吸入氧浓度上欠缺精确，容易受到呼吸类型和呼吸流速的影响，没有办法给患者提供最佳吸入氧浓度，这会直接影响患者的治疗效果[10]；并且，对于BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者，传统氧疗的氧流量输送有限，无法达到患者所需要的氧流量。临床上另一种改善缺氧状态的方法为机械通气，但通气过程中患者舒适度较低，常难以耐受，还容易发生呼吸机相关性肺炎等并发症[11-12]。本研究将HFNC用于成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的治疗，并与采用传统经鼻导管吸氧的患者进行比较，旨在为成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者选择精准氧疗方式提供依据。

本研究结果显示，观察组临床疗效优于对照组，说明与传统经鼻导管吸氧相比，HFNC可以更好地改善成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的缺氧状态。此外，本研究结果还显示，观察组治疗后RR、HR低于对照组，SpO2高于对照组；对照组、观察组治疗后RR、HR分别低于本组治疗前，SpO2分别高于本组治疗前；与SZTRYMF等[13]研究结果相似。观察组治疗后pH值、PaO2高于对照组，对照组、观察组治疗后pH值、PaO2分别高于本组治疗前，与罗琴等[14]研究结果相似。说明HFNC比传统经鼻导管吸氧可以更好地改善成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的心电监护指标和血气分析指标，分析原因为HFNC存在良好的加温湿化功能，也可以提供恒定精确的氧浓度，氧流量最高达60 L/min，可以充分满足氧流量需求较大的患者，并且持续的高流量气体可以在患者呼气过程中冲刷气道内原有的气体，在给患者提供充足O2的同时降低患者对CO2的重吸收，有效帮助患者缓解气管痉挛的症状[15]；而且HFNC可产生持续低水平气道正压，扩张鼻咽部，减小吸气阻力，减少患者呼吸做功和氧耗，在一定程度上复张肺泡，从而改善氧合。本研究结果还显示，观察组住院时间短于对照组，住院费用、插管率低于对照组，与左利平等[16]研究结果相似，其原因是HFNC可以给患者提供长时间稳定且合理的氧浓度和氧流量，不会对患者的呼吸造成压力，使患者有较好的舒适度；另外鼻导管部分的鼻塞末端是可弯曲的斜面型的出口，可以防止高速气流直接冲击鼻腔带来的不适[17]，增加患者治疗过程中的耐受力。此外，观察组不良事件发生率低于对照组，说明与传统经鼻导管吸氧相比，HFNC治疗成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭的安全性更好。

本研究由于人力资源和时间的限制，仅为医院呼吸科的单中心研究，在外推性方面可能存在一定限制；同时，舒适度作为HFNC的优势之一，本研究也未能收集到患者对不同氧疗方法的主观感受和氧疗救治对哮喘患者的远期影响。后期需针对上述问题进一步优化研究设计，进而验证本研究结论。

综上所述，与传统经鼻导管吸氧相比，HFNC可以更好地改善成年BA急性发作并Ⅰ型呼吸衰竭患者缺氧状态，缩短住院时间，降低住院费用及插管率，同时安全性较好，值得临床推广应用。

作者贡献：鲍洁进行文章的构思与设计、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文，进行论文、英文的修订；贺向红进行研究的实施与可行性分析，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理；申改玲进行数据收集；乔庆哲进行数据整理。

本文无利益冲突。