平均血小板体积/血小板计数、P选择素、血小板-淋巴细胞聚集体与急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后TIMI血流分级的关联及其预测主要不良心血管事件的效能研究

何志凌，万泽民，招煦杰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见心脏疾病，目前多采用经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，其效果良好，但再灌注会加重心肌损伤，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）发生风险，不利于患者预后的改善[1-2]。相关研究指出，平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）/血小板计数（platelet count，PC）是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后长期预后不良的独立预测因素[3-4]，P选择素与心肌梗死的发生有关，参与了AMI的临床病理过程[5-6]，而血小板-淋巴细胞聚集体（platelet-lymphocyte aggregations，PLyA）在动脉粥样硬化的发生、发展及斑块不稳定中发挥重要作用，与心血管疾病的发生、发展密切相关[7]。基于此，本研究首次探讨了MPV/PC、P选择素、PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级的关联，并首次探讨各指标联合预测MACE的效能，旨在为临床提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017—2019年广东省中医院收治的AMI患者115例为研究对象。其中男58例，女57例；年龄48～75岁，平均年龄（61.2±5.9）岁；PCI后TIMI血流分级：0级20例（0级组），Ⅰ级25例（Ⅰ级组），Ⅱ级35例（Ⅱ级组），Ⅲ级35例（Ⅲ级组）。纳入标准：（1）经超声心动图、冠状动脉造影检查确诊为AMI；（2）符合PCI指征[8]；（3）认知功能良好，无沟通、交流障碍；（4）年龄＜75岁；（5）既往无心脏手术史；（6）知晓本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）近3个月采用免疫抑制剂或激素类药物治疗患者；（2）恶性肿瘤患者；（3）严重脑血管疾病、肝肾功能障碍患者；（4）血液系统疾病、急/慢性感染、自身免疫性疾病患者；（5）有严重心脏瓣膜病和心肌病变患者；（6）24 h内应用过纤溶剂治疗患者；（7）术前未完整记录MPV、PC等数据患者。

1.2 研究方法 PCI由同一组医生完成。采用冠状动脉造影评价AMI患者PCI后TIMI血流分级，评价标准：（1）0级：无灌注，血管闭塞，远端无前向血流；（2）Ⅰ级：渗透而无灌注，闭塞部位有部分造影剂通过，但远端血管无充盈；（3）Ⅱ级：部分灌注，造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但充盈速率及被清除速率较正常冠状动脉慢；（4）Ⅲ级：造影剂完全、迅速充盈冠状动脉远端，并迅速被清除[9]。

采集所有患者PCI后24 h静脉血6 ml，取其中2 ml，采用深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产的BC-3300CT型全自动血液细胞分析仪检测MPV、PC，计算MPV/PC。取2 ml静脉血标本，置于有肝素的抗凝管中，3 500 r/min离心5 min（离心半径8 cm）后取血清，置于-70 ℃冷藏室保存；采用酶联免疫吸附试验检测血清P选择素，试剂盒购自北京百奥莱博科技有限公司。取2 ml静脉血标本，采用艾森生物（杭州）有限公司生产的NovoCyte D2061R型流式细胞仪，根据CD45阳性、CD41a阳性对PLyA进行鉴别，PLyA=CD45和CD41a双阳性颗粒/CD45阳性颗粒×100%[10]。以上操作均由专业人员严格按照说明书完成。

1.3 观察指标 （1）比较四组一般资料〔包括性别、年龄、体质指数、饮酒史（每日饮白酒≥2两或啤酒≥2瓶，每周饮酒≥1次定义为饮酒）、吸烟史（每天吸烟≥1支，连续吸烟时间＞6个月定义为吸烟）、心肌梗死部位、合并疾病（高脂血症、糖尿病、心脏病、高血压）〕、肌钙蛋白I、MPV/PC、P选择素、PLyA。（2）分析AMI患者MPV/PC、P选择素、PLyA之间的相关性。（3）分析MPV/PC、P选择素、PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级的相关性。（4）于患者出院当天开始随访，随访方式为电话随访、微信随访相结合，每2周随访1次，统计随访期间MACE（包括非致死性心肌再梗死、心源性死亡、心力衰竭、靶血管再次血运重建等）发生情况，共随访5个月，比较有无MACE患者的MPV/PC、P选择素、PLyA。（5）分析MPV/PC、P选择素、PLyA及其联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的效能。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料进行Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认具备方差齐性且近似服从正态分布，以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验；两变量间的相关性分析采用Pearson相关分析；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析MPV/PC、P选择素、PLyA及其联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的效能，计算曲线下面积（area under curve，AUC）、最佳临界值、灵敏度、特异度。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 四组一般资料、肌钙蛋白I、MPV/PC、P选择素、PLyA比较 四组性别、年龄、体质指数、饮酒史、吸烟史、心肌梗死部位、合并疾病、肌钙蛋白I比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；四组MPV/PC、P选择素、PLyA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组MPV/PC、P选择素、PLyA低于0级组，Ⅱ级组、Ⅲ级组MPV/PC、P选择素、PLyA低于Ⅰ级组，Ⅲ级组MPV/PC、P选择素、PLyA低于Ⅱ级组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 四组一般资料、肌钙蛋白I、MPV/PC、P-selectin、PLyA比较Table 1 Comparison of general data，troponin I，MPV/PC，P-selectin and PLyA among the four groups

2.2 MPV/PC、P选择素、PLyA之间的相关性 AMI患者MPV/PC与P选择素（r=0.664，P＜0.001）、PLyA（r=0.850，P＜0.001）呈正相关，P选择素与PLyA（r=0.674，P＜0.001）呈正相关，见图1～3。

图1 AMI患者MPV/PC与P选择素关系的散点图Figure 1 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and P-selectin in AMI patients

图2 AMI患者MPV/PC与PLyA关系的散点图Figure 2 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and PLyA in AMI patients

图3 AMI患者P选择素与PLyA关系的散点图Figure 3 Scattered plot of the relationship between P-selectin and PLyA in AMI patients

2.3 MPV/PC、P选择素、PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级的相关性 MPV/PC（r=-0.709，P＜0.001）、P选择素（r=-0.831，P＜0.001）、PLyA（r=-0.797，P＜0.001）与AMI患者PCI后TIMI血流分级均呈负相关，见图4～6。

图4 MPV/PC与AMI患者PCI后TIMI血流分级关系的散点图Figure 4 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

图5 P选择素与AMI患者PCI后TIMI血流分级关系的散点图Figure 5 Scattered plot of the relationship between P-selectin and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

图6 PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级关系的散点图Figure 6 Scattered plot of the relationship between PLyA and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

2.4 有无MACE患者MPV/PC、P选择素、PLyA比较115例患者随访5个月后，发生MACE 21例，其中非致死性心肌再梗死10例、心力衰竭5例、靶血管再次血运重建5例、心源性死亡1例。有MACE患者MPV/PC、P选择素、PLyA高于无MACE患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 有无MACE患者MPV/PC、P选择素、PLyA比较（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

表2 有无MACE患者MPV/PC、P选择素、PLyA比较（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

注：MACE=主要不良心血管事件

组别 例数 MPV/PC（%） P选择素（ng/L） PLyA（%）无 MACE 94 4.1±1.0 152.5±29.2 9.5±2.2有 MACE 21 5.8±1.1 206.0±32.5 12.2±2.6 t值 6.973 7.446 4.705 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 MPV/PC、P选择素、PLyA及其联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的效能 ROC曲线分析结果显示，MPV/PC、P选择素、PLyA预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的AUC分别为0.777、0.819、0.766，最佳临界值分别为5.5%、182.4 ng/L、10.1%；各指标联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的AUC为0.873，灵敏度、特异度分别为80.95%、85.11%，见表3、图7。

表3 MPV/PC、P选择素、PLyA及其联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的效能Table 3 The efficacy of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

图7 MPV/PC、P选择素、PLyA及其联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的ROC曲线Figure 7 ROC curve of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

3 讨论

AMI是指冠状动脉急性闭塞引起的心肌缺血性坏死，具有患病率高、起病急骤、进展迅速的特点[11-12]。随着医疗技术水平的提高，尤其是PCI的推广应用，梗死的血管可及时被开通，实现再灌注，挽救患者生命，使AMI病死率得到一定控制[13-14]。研究指出，PCI引起的再灌注损伤是导致患者预后不良的主要原因之一[15]。因此，积极评估患者PCI后血流灌注情况有助于医生明确再灌注损伤，并开展针对性防治措施。

TIMI血流分级是用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注情况的标准，与冠状动脉狭窄程度密切相关，也是评估冠状动脉远端血流情况的标准，被广泛用于冠状动脉急性闭塞和/或再灌注时的血流评价[16-17]。但冠状动脉造影是一项有创操作，临床应用存在一定局限性。李瑞娜等[18]通过对297例AMI患者的研究发现，血小板功能与AMI患者病情严重程度有关，有助于指导临床治疗，改善患者预后。MPV是评估血小板活性的重要生物标志物，可用作评价血小板聚集易感性的简单、可靠指标，PC也是评估血小板功能的重要指标，二者比值越高，表示血小板生成越多，血小板越活跃，炎性反应越严重，提示再灌注引起的损伤越严重[19-20]。本研究结果显示，Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组MPV/PC低于0级组，Ⅱ级组、Ⅲ级组MPV/PC低于Ⅰ级组，Ⅲ级组MPV/PC低于Ⅱ级组，提示MPV/PC可能与AMI患者PCI后再灌注情况有关。

P选择素是细胞黏附分子选择素家族成员，当心肌细胞受到缺氧、氧自由基、组胺、炎性因子等刺激时，胞质中的分泌性颗粒可迅速转移至细胞膜，活化的血小板和内皮细胞在短时间内表达P选择素，最终引起心肌损伤和血栓形成[21-22]。本研究结果显示，Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组P选择素低于0级组，Ⅱ级组、Ⅲ级组P选择素低于Ⅰ级组，Ⅲ级组P选择素低于Ⅱ级组。王方方等[23]研究指出，AMI患者的血清P选择素明显升高，随着血运开通、心肌再灌注，心肌损伤减轻，血清P选择素逐渐降低，本研究结果与其相似。此外，PLyA也是反映血小板和淋巴细胞相互作用的主要指标，但其临床研究较少。本研究结果显示，Ⅰ级组、Ⅱ级组、Ⅲ级组PLyA低于0级组，Ⅱ级组、Ⅲ级组PLyA低于Ⅰ级组，Ⅲ级组PLyA低于Ⅱ级组，与孙静等[24]研究结果基本一致，且孙静等[24]研究指出，PLyA可能是急诊AMI患者PCI后心肌无复流发生的独立预测因子，提示PLyA也可能与AMI患者PCI后TIMI血流分级有关。本研究结果显示，AMI患者MPV/PC分别与P选择素、PLyA呈正相关，P选择素与PLyA呈正相关，可见各指标间相互影响，共同影响AMI患者PCI后再灌注情况。基于此，本研究首次采用相关性分析探讨MPV/PC、P选择素、PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级的相关性，发现各指标均与其TIMI血流分级呈负相关，提示MPV/PC、P选择素、PLyA可能在一定程度上反映AMI患者PCI后血流再灌注情况，有助于明确再灌注损伤。

AMI患者PCI后发生MACE是导致其再住院、死亡的主要原因，因此积极预防MACE对改善患者预后至关重要[25-26]。本研究结果显示，有MACE患者MPV/PC、P选择素、PLyA高于无MACE患者；MPV/PC、P选择素、PLyA预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的AUC分别为0.777、0.819、0.766，各指标联合预测AMI患者PCI后5个月发生MACE的AUC为0.873，提示PCI后检测AMI患者MPV/PC、P选择素、PLyA水平，可预测其MACE发生风险，对临床开展针对性防治措施具有重要指导意义。

综上所述，MPV/PC、P选择素、PLyA与AMI患者PCI后TIMI血流分级呈负相关，且各指标联合对AMI患者PCI后MACE发生风险有较好的预测效能，有助于指导临床相关针对性防治方案的制定和开展。但本研究受样本量较小的限制，研究结果可能存在一定偏倚，后续工作中将继续纳入更多样本量，以提高研究结果的可信度。

作者贡献：何志凌进行文章的构思与设计，对文章整体负责、监督管理；万泽民进行数据收集，负责文章的质量控制及审校；何志凌、招煦杰进行研究的实施与可行性分析、数据整理、论文撰写与修订。

本文无利益冲突。