入院时虚弱程度与急性心力衰竭患者住院期间肾功能恶化的关系研究

张艳艳，熊瑛霞，王真

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是心力衰竭患者急诊就诊的最常见原因[1-2]。虽然目前临床医师已经重视AHF患者的管理，但对AHF患者体能下降、虚弱等的认识还不充分[3]。虚弱指机体对周围环境刺激的反应能力下降，其是AHF患者预后不良的危险因素[4-5]。既往研究主要针对虚弱与心力衰竭患者再入院、死亡等指标的关系[6-9]，有关其与AHF患者住院期间肾功能恶化（worsening renal function，WRF）关系的研究报道少见。本研究旨在分析入院时虚弱程度与AHF患者住院期间WRF的关系，以期为防治AHF患者住院期间发生WRF提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年首都医科大学附属北京世纪坛医院急诊科收治的AHF患者83例（患者筛选流程见图1），均符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中的AHF诊断标准[10]。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重肺部疾病、严重风湿免疫系统疾病、严重肝肾功能不全、急性冠脉综合征、休克、消化道出血、脑血管疾病、意识障碍者；（2）不能配合完成Edomonton虚弱量表者；（3）临床资料不完整者。根据住院期间是否发生WRF将所有患者分为WRF组（n=22）和无WRF组（n=61）。WRF定义为血清肌酐绝对值≥26.5 mmol/L[11]。本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

图1 患者筛选流程Figure 1 Patient screening process

1.2 方法 收集所有患者一般资料、实验室检查指标、左心室射血分数（LVEF）及入院时Edmonton虚弱量表评分。一般资料包括性别、年龄、合并症、近3个月内因AHF入院情况、药物及呼吸机使用情况。实验室检查指标主要包括血尿素氮、血清肌酐、血红蛋白及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，其中血尿素氮、血清肌酐采用日本日立7600全自动生化分析仪进行检测，血红蛋白采用日本东亚公司生产的Sysmex XE-2100全自动血液分析仪进行检测，NT-proBNP采用罗氏公司生产的cobas e411电化学发光免疫分析仪进行检测。LVEF采用飞利浦IE33心脏超声仪进行测量。采用Edmonton虚弱量表评分评估患者虚弱程度，评分越高提示患者虚弱程度越严重[12]。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。采用Kolmogorov-Smirnov检验分析计量资料是否符合正态分布，符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。AHF患者住院期间WRF的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（ROC）曲线以评价入院时Edmonton虚弱量表评分对AHF患者住院期间WRF的预测价值，并计算曲线下面积（AUC），以0.5＜AUC≤0.7为预测价值较低，0.7＜AUC≤0.9为预测价值中等，AUC＞0.9为预测价值较高[13]。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者男性占比、年龄、呼吸衰竭发生率、高血压发生率、糖尿病发生率、陈旧性心肌梗死发生率、近3个月内因AHF入院率及使用正性肌力药物、阿司匹林、β-受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASSI）、利尿剂者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；WRF组患者使用呼吸机者所占比例高于无WRF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 两组患者实验室检查结果、LVEF及入院时Edmonton虚弱量表评分比较 两组患者血红蛋白、NT-proBNP水平及LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。WRF组患者血尿素氮、血清肌酐水平及入院时Edmonton虚弱量表评分高于无WRF组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者实验室检查结果、LVEF及入院时Edmonton虚弱量表评分比较Table 2 Comparison of laboratory examination results，LVEF and Edmonton Frailty Scale score at admission between the two groups

2.3 多因素Logistic回归分析 以AHF患者住院期间WRF为因变量（赋值：无=0，有=1），使用呼吸机（赋值：否=0，是=1）、血尿素氮（赋值：实测值）、血清肌酐（赋值：实测值）及入院时Edmonton虚弱量表评分（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时Edmonton虚弱量表评分是AHF患者住院期间WRF的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 AHF患者住院期间WRF影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of WRF in AHF patients during hospitalization

2.4 ROC曲线 ROC曲线分析结果显示，入院时Edmonton虚弱量表评分预测AHF患者住院期间WRF的AUC为0.68〔95%CI（0.55，0.81），P=0.01〕，见图2。

图2 入院时Edmonton虚弱量表评分预测AHF患者住院期间WRF的ROC曲线Figure 2 ROC curve for Edmonton Frailty Scale score at admission in predicting WRF in patients with AHF during hospitalization

3 讨论

既往研究表明，慢性病患者虚弱发生率较高，虚弱与多种疾病患者不良预后有关，且合并疾病越多，虚弱与不良预后的关系越明显[14]。CHIARANTINI等[15]通过对157例年龄＞65岁的急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者进行分析发现，下肢活动功能越差的ADHF患者死亡率越高。FRAIL-HF研究是一项前瞻性队列研究，共纳入450例年龄＞70岁的老年ADHF患者，结果显示，虚弱是老年ADHF患者远期死亡和再入院的独立危险因素[16]。

WRF是AHF患者住院期间的常见并发症之一，其会影响到患者的治疗效果和预后。但目前AHF患者发生WRF的具体机制尚不清楚，可能与利尿剂及RASSI等药物使用有关，此外低血压、休克及肾小球、肾小管损伤等也是引发WRF的可能机制[11，17-19]。

目前，有关虚弱与AHF患者WRF的关系研究报道较少。KOJIMA等[20]进行的荟萃分析结果显示，超过1/3的终末期肾衰竭患者存在虚弱。POVEDA等[21]通过对接受透析治疗的终末期肾衰竭患者进行分析，发现虚弱程度与患者临床症状、营养状态有关。ALI等[22]通过对104名肾功能不全患者进行分析，发现虚弱评分与患者3个月临床事件发生率有关。本研究结果显示，入院时Edmonton虚弱量表评分是AHF患者住院期间WRF的独立影响因素，其预测AHF患者住院期间WRF的AUC为0.68。

综上所述，入院时虚弱程度可能是AHF患者住院期间WRF的影响因素，但其对AHF患者住院期间发生WRF的预测价值不高。本研究仍存在以下不足：本研究为回顾性研究，可能存在一定选择偏倚；本研究为单中心研究，且样本量较小，故研究结果仍有待多中心、大样本量的前瞻性研究进一步证实。

作者贡献：张艳艳、熊瑛霞、王真进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，结果分析与解释；张艳艳进行数据收集、整理、分析，并撰写论文；王真负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。