某院2007—2016年静脉血栓栓塞症状况及其风险评估和防控系统应用效果研究

郭健，龚益，2，夏敬文，李芸，谭晋韵，陈小东

本研究价值：

（1）本研究按照时间轴纵向分析复旦大学附属华山医院静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估和防控系统建立前10年VTE状况，时间跨度较长，能较为客观地反映院内肺栓塞与下肢深静脉栓塞的发生情况。（2）本研究分析了VTE风险评估和防控系统建立前后3年的VTE发生率、住院天数等，更真实地反映了VTE风险评估和防控系统的长期效果。（3）本研究介绍了复旦大学附属华山医院VTE风险评估和防控系统的经验与不足，为兄弟医院构建合适的VTE防控体系提供了第一手资料。

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）与下肢深静脉栓塞（deep vein thrombosis，DVT）的统称，是住院患者重要的非预期死亡原因之一。2011年美国发布的数据表明，美国每年发生VTE超过90万例次，其中1/3属致死性VTE[1]；2007年一项研究表明，欧洲每年发生VTE 112万例次，其中PE占院内猝死原因的5%～10%[2]。既往研究显示，亚洲人群的VTE发生率低于高加索人群[3]，但近年来VTE在亚洲国家（包括中国）的发病率逐年上升[4-5]。由于VTE症状隐匿，其漏诊、误诊率较高，故VTE的防控越来越受到人们的关注。中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会在2012年制定了《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》[6]；2015年4月出台了《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）》[7]。但据调查，国内对VTE的认识仍处于中低水平[8]。王辰院士等早在2005年就提出了VTE的预防策略[9]。2012年，为进一步提高我国对PE和DVT的整体防治水平，王辰院士再次提出需要结合我国的实际情况全面推进PE的防治网络体系建设[10]。但如何进行VTE防控体系建设以及建立的VTE防控体系是否能快速有效地服务于临床则是医务人员共同关注的问题，且全国各医院均在不断探寻适合自身的模式。鉴于此，复旦大学附属华山医院结合自身特点，参考国内外经验，2016年10月由医务科管理、推动多学科合作，共同建立了VTE防控体系，已初步显现成效[11]。目前很多医院均已建立VTE防控体系，而防控效果的客观评价对于VTE防控体系的完善与提升尤为重要。目前相关文献报道大多限于短期评价数据，主要集中于评价完成率、VTE医患知晓率变化等，而对于医院DVT和PE的长期变化趋势分析缺乏有效数据。为此，本研究回顾性调查了复旦大学附属华山医院2007—2016年VTE患者例数与死亡情况，以了解VTE防控前10年发展趋势，并比较VTE风险评估和防控系统建立前后3年的相关数据，以了解VTE风险评估和防控系统的防控效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 在复旦大学附属华山医院电子病案系统检索2007—2016年VTE患者资料及VTE风险评估和防控系统建立前后3年，即2013-10-01至2016-09-30与2016-10-01至2019-09-30的VTE患者资料。对病案首页出院诊断按国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）-10编码进行检索，检索范围包括主要诊断和其他诊断。其中ICD-10编码分别为：I80.0～I80.9（深静脉血栓形成、静脉血栓形成）、I26.0～I26.9（PE、肺血栓栓塞症）。

1.2 方法

1.2.1 VTE风险评估和防控系统的建立与测评[11]VTE风险评估和防控系统是基于结构化病史框架开发的。按照国际指南，内科患者VTE风险评估和防控系统使用Padua评估量表，外科患者VTE风险评估和防控系统使用Caprini风险评估量表。VTE风险评估和防控系统采用C#语言设计，在电子病历系统构建筛查评估表单。所有入院患者必须进行至少1次的VTE风险评估，如果不完成评估，系统将不允许创建生成首次病程记录和术后首次病程记录等。对于内科患者，Padua评估量表评分＞4分属于VTE高风险患者；对于外科患者，Caprini风险评估量表评分＞4分属于VTE中、高风险患者。而VTE中、高风险患者还需同时进行“出血风险评估量表”的填写。完成评估后，系统会自动记录患者VTE风险及出血风险并显示在住院医师工作站中，同时根据美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）9版、10版指南生成VTE防控治疗建议，指导临床医师的医疗行为。

1.2.2 数据分析 分析2007—2016年PE、DVT患者例数占出院总例数的百分比，2007—2016年PE患者死亡例数占总死亡例数的百分比，2007—2016年不同年龄段男性、女性患者PE、DVT发生率，2007—2016年PE患者主要诱因。比较VTE风险评估和防控系统建立前（2013-10-01至2016-09-30）、后（2016-10-01至2019-09-30）PE发生率、致死性PE发生率、PE患者住院天数、DVT发生率、DVT患者住院天数。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；趋势性分析采用曲线拟合方法进行拟合。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2007—2016年PE、DVT患者例数占出院总例数的百分比 2007—2016年PE患者例数占出院总例数的百分比呈线性上升趋势（R2=0.877，y=-13.073+0.007x）。2007年PE患者例数占出院总例数的百分比为0.010%（4/41 397），2016年PE患者例数占出院总例数的百分比为0.073%（51/69 807）。2016年PE患者例数占出院总例数的百分比较2007年增加6.56倍，见图1。

图1 2007—2016年PE患者例数占出院总例数的百分比Figure 1 The percentage of PE patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2007—2016年DVT患者例数占出院总例数的百分比呈线性上升趋势（R2=0.788，y=-54.133+0.027x）。2007年DVT患者例数占出院总例数的百分比为0.099%（41/41 397），2016年DVT患者例数占出院总例数的百分比为0.324%（226/69 807）。2016年DVT患者例数占出院总例数的百分比较2007年增加2.27倍，见图2。

图2 2007—2016年DVT患者例数占出院总例数的百分比Figure 2 The percentage of DVT patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2.2 2007—2016年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比 2007—2016年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比波动较大，2010年最低，2015年最高，2016年明显下降。2007年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比为0.469%（2/426），2015年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比为2.524%（8/317），2016年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比为0.282%（1/355），见图3。

图3 2007—2016年PE患者死亡例数占总死亡例数的百分比Figure 3 The percentage of PE deaths in total deaths from 2007 to 2016

2.3 2007—2016年不同年龄段男性、女性患者PE、DVT发生率 2007—2016年≤60岁男性患者PE、DVT发生率分别为0.029%（45/153 105）、0.115%（176/153 105），＞60岁男性患者PE、DVT发生率分别为0.085%（83/97 912）、0.462%（452/97 912），见表1。2007—2016年≤60岁男性患者PE、DVT发生率分别低于＞60岁男性患者，差异有统计学意义（χ2值分别为35.935、287.623，P值均＜0.001）。

表1 2007—2016年不同年龄段男性患者PE、DVT发生率Table 1 Incidence of PE and DVT in male patients of different ages from 2007 to 2016

2007—2016年≤60岁女性患者PE、DVT发生率分别为0.025%（30/121 119）、0.149%（180/121 119），＞60岁女性患者PE、DVT发生率分别为0.114%（71/62 140）、0.327%（203/62 140）， 见表2。2007—2016年≤60岁女性患者PE、DVT发生率分别低于＞60岁女性患者，差异有统计学意义（χ2值分别为59.709、62.440，P值均＜0.001）。

表2 2007—2016年不同年龄段女性患者PE、DVT发生率Table 2 Incidence of PE and DVT in female patients of different ages from 2007 to 2016

2.4 2007—2016年PE患者主要诱因 2007—2016年PE患者主要诱因中排名前3的分别是肿瘤（23.707%）、感染（20.259%）、手术（15.086%），见图4。

图4 2007—2016年PE患者主要诱因Figure 4 Proegumenal causes of PE patients from 2007 to 2016

2.5 VTE风险评估和防控系统建立前后PE发生率、致死性PE发生率、PE患者住院天数、DVT发生率、DVT患者住院天数比较 VTE风险评估和防控系统建立前后PE发生率、致死性PE发生率、PE患者住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；VTE风险评估和防控系统建立后DVT发生率低于VTE风险评估和防控系统建立前，DVT患者住院天数少于VTE风险评估和防控系统建立前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 VTE风险评估和防控系统建立前后PE发生率、致死性PE发生率、PE患者住院天数、DVT发生率、DVT患者住院天数比较Table 3 Comparison of PE incidence，fatal PE incidence，length of stay of PE patients，DVT incidence and length of stay of DVT patients before and after the establishment of VTE risk assessment and prevention and control system

3 讨论

近十年来，我国对PE和DVT的诊治方法发生了很大的变化，广大患者也深受其益；国内相关领域的学者同时开展了一系列研究工作，在很大程度上推进了PE、DVT的防治与研究。越来越多研究者已经将DVT和PE作为一个整体——VTE来看待。目前国内医务人员对VTE的认知仍存在不足，缺乏纵向比较，且缺乏VTE防控长期评价数据。鉴于此，本研究对复旦大学附属华山医院VTE情况进行纵向分析，分析了2007—2016年10年VTE患者例数与死亡情况，并比较了VTE风险评估和防控系统建立前后3年的相关数据。

本研究结果显示，2007—2016年PE、DVT患者例数占出院总例数的百分比呈线性上升趋势，2016年PE患者例数占出院总例数的百分比较2007年增加6.56倍，2016年DVT患者例数占出院总例数的百分比较2007年增加2.27倍，与既往研究结果一致[5]。2007—2016年≤60岁男性患者PE、DVT发生率分别低于＞60岁男性患者，2007—2016年≤60岁女性患者PE、DVT发生率分别低于＞60岁女性患者；2007—2016年PE患者主要诱因中排名前3的分别是肿瘤（24.229%）、感染（20.705%）、手术（15.419%），这与既往报道类似[12-14]。提示构建VTE风险评估和防控系统时需要充分考虑到年龄、疾病状态、出血风险等多种因素。另外，本研究结果显示，2007—2016年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比波动较大，2010年最低，2015年最高，2016年明显下降，分析原因，2016年起全院开始进行VTE宣讲宣教工作，并于2016年10月开始建立基于电子病历的VTE风险评估和防控系统，广大医护人员对VTE的认知逐渐提升提高了VTE的检出率，故2016年VTE患者例数较前仍呈上升趋势，但重症尤其是致死性PE患者例数较少，故2016年PE患者死亡例数占死亡总例数的百分比有所下降，考虑该结果可能与防控成效有关。

王辰院士牵头的全国流性病学调查表明，VTE疾病负担逐年增高[5]，且VTE起病存在隐匿性，其疾病特点决定了院内新发VTE常不局限于呼吸及危重症医学科、血管外科等单个科室，需要多科室、多部门共同参与。而为了提高我国对PE和DVT的整体防治水平，亟须结合我国实际情况全面推进相应的防治网络体系建设[10]。但关于VTE防控体系建设目前尚没有统一的方法与经验。各医院均在不断探索、寻求既满足全国防控同质性要求又符合自身特点的模式。复旦大学附属华山医院积极响应全国VTE防控要求，并结合自身特点，参考国内外经验，在医务科管理推动下，于2016年10月建立了基于电子病历系统的VTE风险评估和防控系统，该系统由医务处牵头，多学科参与，2017年初步数据分析表明，嵌入电子病历的VTE风险评估和防控系统能简单、有效地提高医师的VTE防控意识和水平，并能及早地发现VTE高危人群并予以指导干预[11]。但VTE防控的长期效果仍不清楚。本研究通过比较VTE风险评估和防控系统建立前后3年的相关数据发现，VTE风险评估和防控系统建立前与VTE风险评估和防控系统建立后PE发生率、致死性PE发生率、PE患者住院天数比较无统计学差异，可能与PE患者例数占全院年住院患者例数的比例较小有关。VTE风险评估和防控系统建立后DVT发生率低于VTE风险评估和防控系统建立前，DVT患者住院天数少于VTE风险评估和防控系统建立前，提示VTE风险评估和防控系统在预防DVT中效果明显。另外结合PE患者合并DVT的比例较高，推测二者存在共生关系，DVT患者发生PE的风险较大，故有效的DVT预防策略从某种意义上讲降低了患者发生PE的风险，同样可以达到预防PE的目的。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究为回顾性研究，所有信息源于既往病历资料，由于年代久远、时间跨度较长，可能存在信息偏倚；（2）本研究为单中心观察性研究，本研究数据所提示的变化仅能部分反映VTE的变化趋势，今后如果有多中心数据，则能更全面地反映VTE发生率变化情况；（3）VTE风险评估和防控系统中对于高危人群的评估与实施存在一定的主观性，不同科室医生对于VTE风险与抗凝预防的态度还不能做到完全同质化，VTE风险评估和防控系统的具体实施差异可能导致低估其防控效果。但即使这样也可以看出VTE风险评估和防控系统在临床应用中的部分效果，尤其是DVT的预防，而DVT也是PE发生的主要影响因素之一。

综上所述，复旦大学附属华山医院2007—2016年PE、DVT患者例数占出院总例数的百分比均呈线性上升趋势，VTE防控体系的建立刻不容缓。目前已建立的VTE风险评估和防控系统有助于降低DVT发生率，缩短DVT患者住院时间。但在VTE风险评估和防控系统使用过程中，各科室同质化管理水平仍有待提高，只有进一步强化数据标准化并增强质量控制反馈模式，完善VTE防控管理的细节，才能真正将VTE防控工作做好。

作者贡献：郭健、龚益、陈小东进行文章的构思与设计、论文的修订；郭健、龚益、夏敬文、李芸、谭晋韵进行研究的实施与可行性分析；郭健、龚益、夏敬文进行数据收集；郭健、龚益进行数据整理、统计学处理、结果的分析与解释，撰写论文；陈小东进行英文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。