八段锦运动对血液透析并发肌少症患者的干预效果分析＊

吴茜 刘泽萍 郭德久

肌少症是一种以骨骼肌量和肌力渐进性和广泛性的丧失为特征的综合征，随着疾病进展，会出现日常活动受限、平衡障碍、跌倒风险增加等问题，进而增加了患者的致残率和死亡率[1]。血液透析（HD）患者由于疾病相关的营养不良、代谢性酸中毒、微炎症状态、体力活动水平低等因素，肌少症的发病率高达13.7%～73.5%[2]。运动是提高肌肉力量、质量，改善心肺功能、身体灵活度的主要途径[3]。八段锦是中等强度的传统运动疗法，动作简单易学，不受场地限制，易于长期坚持。本研究旨在探究透析前行八段锦运动对HD并发肌少症患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年7-12月在广州中医药大学第一附属医院血液净化中心行HD治疗并发肌少症的门诊患者115例为研究对象。采用亚洲肌少症工作组推荐的文献[1]的诊断标准：（1）使用生物电阻抗法测试骨骼肌质量指数（SMI）：男＜7.0 kg/m2，女＜5.6 kg/m2；（2）手握力（HGS）：男 ＜26 kg，女 ＜18 kg；（3）步行速度＜0.8 m/s。满足第1项和后2项中的其中一项即可被诊断为肌少症。（1）纳入标准：①年龄≥18岁，语言能力正常；②能够独立行走，无躯体残疾，肌力≥Ⅲ级；③行血液透析治疗时间＞3个月，每周透析3次；④上肢动静脉内瘘；⑤血红蛋白＞80 g/L。（2）排除标准：①3个月内出血或感染；②有心血管支架植入、安装起搏器、人工关节置换术史；③恶性肿瘤；④精神障碍。每周一、三、五行透析治疗患者为干预组（58例），每周二、四、六行透析治疗患者为对照组（57例）。对照组中，男30例，女27例；平均年龄（56.98±10.67）岁；已婚46例，未婚5例，离异或丧偶6例；小学及以下文化水平4例，初高中文化水平41例，大专及以上12例；在工作8例，未工作49例；家庭人均月收入低于2 000元45例；有并发症43例；中位透析治疗时间为78.70个月；血红蛋白平均（105.87±11.87）g/L。干预组中，男30例，女28例；平均年龄（57.12±11.56）岁；已婚43例，未婚5例，离异或丧偶10例；小学及以下文化水平4例，初高中文化水平44例，大专及以上10例；仍在工作14例，未工作44例；家庭人均月收入低于2 000元48例；有并发症41例；中位透析治疗时间为77.66个月；血红蛋白平均（104.19±11.24）g/L。两组性别、年龄、婚姻状况、学历水平等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经获得本院伦理委员会批准，患者及家属对本研究知情且自愿参与。

1.2 方法

对照组给予常规的护理措施、运动指导和监督。常规护理措施：根据患者每月评估实验室检查结果进行1对1的责任制健康宣教（用药指导、膳食营养指导等）；周一、周四在HD中心治疗室，播放健康教育视频；管床护士根据患者情况进行运动宣教，向患者推荐可行且易接受的运动方案，并通过微信群进行监督。干预时间为12周。

干预组在给予常规的护理措施、运动指导和监督基础上，示范并监督患者行透前八段锦运动。由4名血液净化专科护士组成八段锦培训小组，参与本研究的4名专科护士均练习八段锦5年以上，获得广东省血液净化专科护士资格证，1名为国家一级运动员，获得广州市八段锦比赛冠军，其余3名为院内八段锦比赛冠军。八段锦共有8式，即两手托天理三焦，左右开弓似射雕，调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧，摇头摆尾去心火，两手攀足固腰肾，攒拳怒目增气力，背后七颠百病消。运动开展地点为透析中心宣教大厅，环境安静。由1名血液净化专科护士示范动作要领并带领患者进行锻炼，1名血液净化专科护士在旁观察患者各个招式的准确度并予以纠正，同时保证患者运动安全。运动时间为 20～30 min，运动时间为透析治疗开始前 30 min，饭后1.5～2 h。如患者出现胸闷、心慌、心悸则立即停止运动。总干预时间为12周。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组干预前、干预12周后的SMI、HGS、步行速度、体力活动水平及疲乏情况。

1.3.1 SMI SMI为四肢骨骼肌量与身高平方的比值，是亚洲肌少症工作组推荐的诊断标准之一。本研究采用Inbody720人体成分分析仪测量患者四肢骨骼肌量。测量时，需要患者着单衣，脱去鞋袜，手掌和脚掌充分接触金属电极，输入患者的姓名、性别、年龄、身高数值，测量出四肢骨骼肌量，计算SMI值。

1.3.2 HGS 手握力测量值是评估肌少症的独立参数，诊断标准之一。两组均在干预前、干预12周时，行血液透析治疗前使用香山EH101电子握力计（广东香山衡器集团股份有限公司）测量握力，患者须以直立姿势，双手自然下垂，非动静脉内瘘侧手用最大力气握住握力计，重复3次，取最大握力值。

1.3.3 日常步行速度 日常步行速度的测定方法为：标记出距离为6 m的平地，要求患者以平常走路的速度走完6 m距离，并记录时间，计算步行速度，重复3次，取3次的平均值[4]。

1.3.4 体力活动水平 采用国际体力活动短问卷（international physical activity questionnaire short form， IPAQ-SF）评估患者体力活动水平。该问卷主要包括重度体力活动、中度体力活动、步行和静坐4个方面，共7个条目，主要测量近一周内的活动情况。满足下述2条标准中任何一条者可评定为高体力活动水平，（1）各类高强度体力活动合计≥3 d，且每周总体力活动水平≥1 500 MET-min/周；（2）3种强度的体力活动合计≥7 d，且每周总体力活动≥3 000 MET-min/周。满足下述 3条标准中任何1条应评定为中体力活动水平，（1）满足每天至少20 min的各类高强度体力活动，合计≥3 d；（2）满足每天至少30 min的各类中等强度和/或步行类活动，合计≥5 d；（3）3种强度的体力活动合计≥5 d，且每周总体力活动水平≥600 MET-min/周。满足下述2条标准中任何1条应评定为低体力活动水平：（1）没有任何报告；（2）报告了一些活动，但尚不满足上述中、高分组标准[5]。

1.3.5 疲乏情况 采用修改版Piper疲乏量表（revised Piper fatigue scale，RPFS）评估两组干预前、干预 12周后透析治疗前的疲乏情况。该量表共22个条目，分为行为、情感、感觉、认知4个维度，总得分范围为0～10分，分值越高，疲乏症状越严重[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对研究数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间数据比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，两组多分类资料比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预前两组SMI、HGS、日常步行速度、体力活动水平及RPFS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，干预组HGS、日常步行速度、体力活动水平均较干预前有明显改善，RPFS评分较干预前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组干预后SMI水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，干预组HGS、日常步行速度、体力活动水平均优于对照组，RPFS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各个评价指标比较

3 讨论

3.1 透前进行八段锦运动可以有效改善血透患者日常步速及手握力

HD患者是肌少症高发人群，营养不良、代谢性酸中毒、慢性炎症状态、胰岛素抵抗、运动减少等因素都可以引起蛋白质的合成与分解不平衡，导致肌少症发生[7]。此外，HD患者是久坐人群的代表，运动量不足，运动依从性低，同时肌少症引起骨骼肌退行性改变又会进一步导致运动量减少，从而恶性循环[8]。合理的运动方案可以帮助患者提高肌肉质量和力量，改善心肺功能及体能[7]。Valdez-Ortiz等[9]研究发现，12周的抗阻力运动干预后，HD患者下肢肌肉周长及手握力均显著提高。Moriyama等[10]研究显示，HD患者进行为期24周的抗阻力脚踏车后，患者下肢肌力明显提高。Salhab等[11]研究指出12周的有氧运动可以有效提高维持性血液透析（MHD）患者体能、正常步速、最大步速、生活质量显著提高，但肌肉质量未见改变。本研究中，干预组进行12周的八段锦运动后，日常步速、手握力均高于干预前及对照组干预后（P＜0.05），但两组干预前后SMI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。日常步行速度是简易机体功能评估法（日常步行速度、站立步行试验和6 min步行试验）中的一部分，可以作为临床实践和研究中的独立参数，单独用于肌少症的评估[4]。分析其原因可能是八段锦运动属于有氧运动，可以增加肢体灵活性和肌肉力量，但是对增加肌肉质量的效果不明显，抗阻力运动对提高肌肉质量和力量的作用更大。因此，针对并发肌少症的HD患者，运动处方应该采用抗阻运动和有氧运动相结合的方式，以便同时提高肢体灵活性和增加肌肉质量及肌力。

3.2 透前行八段锦可以改善患者体力活动水平

本研究采用的体力活动水平测评量表为IPAQ，是由国际体力活动工作组2000年制定，是目前公认有效，且在国际上较为广泛使用的成年人体力活动水平测量问卷之一，分长版和短版两个版本[5]。中文版IPAQ-SF由屈宁宁等翻译，IPAQ-SF可以有效、简便、快速地评价人群体力活动水平，在国内癌症、糖尿病、腹透患者中应用具有良好的信效度[12-14]。本研究中，干预前两组体力活动水平主要分布在低体力活动水平（干预组低体力活动水平患者占56.9%，对照组低活动水平患者占70.2%），提示HD患者日常体力活动水平不理想。肌少症可以导致患者体力活动水平降低，同时低水平的体力活动又加速肌少症的进展。12周的干预结束后，干预组体力活动水平分布明显向中、高体力活动偏移，低体力活动水平患者由原来的33例，减少至干预后的8例，优于对照组（P＜0.05）。提示，透前八段锦运动可以显著提高HD患者体力活动水平。分析可能原因为：（1）适当的运动提高了患者的透析充分性及生活质量；（2）八段锦作为传统中医养生功法，具有养身和养心的双重功效，改善患者机体功能同时舒缓患者心情；（3）专科护士的带领及监督、团队锻炼模式、身体的舒适感增加，提高了患者的运动依从性，进而主动进行中、重水平的体力活动锻炼。

3.3 透前进行八段锦可以缓解患者疲乏状况

在HD患者中，疲乏的发生率高达45.1%～74.2%，是HD患者主要症状之一[15]。疲乏在生理、心理、社会等多方面影响患者的自理能力，不仅使其活动量减少，身体机能下降，也是导致死亡率增加的主要因素[14]。中医学认为疲乏是由多种因素作用于机体，引发正气不足、气血阴阳淤滞所致，以脏腑功能衰退、气血亏虚为主要病机的慢性虚弱症候的总称[16]。八段锦的动作编排“刚柔并济”，每一段的锻炼重点都对应相应的内脏及气血经络，起到保健与调理作用，使人神清气爽，心情舒畅，体态安详，从而达到疏通气血经脉、调理脏腑功，以增强体质，改善亚健康状态[17]。本研究采用的疲乏测评量表为RPFS，已被国内学者用于评估HD患者疲乏水平，具有良好的信度和效度，总量表的内部一致性为0.97[6，18]。本研究结果显示，干预组进行12周的透前八段锦运动后，疲乏症状得到明显改善（P＜0.05），且明显优于对照组（P＜0.05）。这与国内学者运用八段锦干预癌症、腹膜透析、老年人、慢阻肺等患者疲乏症状的研究结果一致[17，19-21]。因此，八段锦作为一种温和、舒缓且安全的运动方式，可以鼓励HD患者在透析间期练习。

肌少症在HD患者人群中发病率高，可导致严重的不良预后，应该得到医护人员的更多关注。合适的运动可以改善患者肌肉质量、肌力、体能、透析充分性，防止肌少症进一步进展。八段锦作为有氧运动改善身体灵活度、心肺功能更加显著，可提高体力活动水平，降低疲乏感。