上海市网约护士护理模式实施效果评价

姜茂敏，高 凯，丁海峰， 孔 杨，崔倩倩 ，李嘉诚

1 滨州医学院公共卫生与管理学院，山东烟台，264003；2 上海工程技术大学管理学院，上海，201620

目前我国老龄化程度不断加剧，据统计我国老年人的人口数已经超过2.4亿，其中失能或半失能的老年人高达4000万余人[1]。受我国传统文化的影响，老年人更愿意选择居家养老[2]，这就给家庭带来承重负担，需花费更多的时间和精力照顾老人。为此，2019年国家卫健委提出《“互联网+护理服务”试点工作方案》，旨在将互联网等信息技术与护理服务相衔接。此方案的提出不仅能够推进护理服务信息化，更能实际减轻患者的家庭负担。但是由于网约护士模式存在着医疗风险、服务费用高、护理人员技术水平差异性和医疗设备携带不便等各种问题，严重阻碍了该模式的推进[3-5]，如何根据试点工作的要求及患者需求评价网约护士实施效果是促使其有效推进的关键。本研究通过层次分析法(Analytic Hierarchy Process，AHP)及因子分析法，综合构建网约护士模式实施效果评价指标体系，并通过改进后的模糊综合评价法评价上海市网约护士服务的满意度，以促使其有效实施，并全国推广。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究调查时间为2019年4-6月,研究者采用分层多阶段随机抽样法，共调查上海4个样本区，分别为长宁区、普陀区、静安区及浦东区，每个样本区抽取8个样本村(居委会)，在每个样本村(居委会)随机抽取50户家庭。即共抽取4个样本区、32个样本村(居委会)和1600户家庭进行调查，其中享受过网约护士服务的共有522人。此外，选取上海市15名专家进行函询，其中包括上海市民政局专家2位、主任医师6位、护理专家4位以及护理教育专家3位。

1.2 调查方法

首先对享受过网约护士服务的居民进行问卷调查，调查内容包括两个部分：其一是居民的基本信息；其二是居民对网约护士服务实施效果的评价。其次运用访谈法，就网约护士服务效果进行专家咨询，咨询内容包括三个部分：第一部分为网约护士服务实施效果评价指标，侧重于对各指标重要程度进行评价；第二部分为各指标的评价标准，侧重于对各指标合理性进行评价；第三部分为专家个人资料，侧重于专家对评价指标的研究程度。

1.3 统计方法

通过文献梳理，初步选取4项一级指标及14项二级指标，根据层次分析法及因子分析法[6-8]，采用SPSS 20.0软件计算主观及客观权重，并根据乘法归一化和加法归一化确定各指标的综合权重及排序。同时，运用改进的模糊综合评价法对上海市网约护士服务实施效果进行评价[9-10]。

2 结果

2.1 网约护士服务实施效果评价指标体系的构建

2.1.1 网约护士服务实施效果评价指标选取。目前，国内外对护理服务研究的文献较多，但对于网约护士服务实施效果的研究相对较少，相当一部分文献主要从护理人员的岗位胜任力及护理难度构建评价指标体系[11-15]。本研究结合相关学者的研究，初步选取17个影响网约护士服务和实施效果的指标，并根据专家的函询结果对指标进行调整，最终形成14个二级指标。见表1。

表1 网约护士服务实施效果评价指标

2.1.2 网约护士评价指标客观权重的确定。本研究通过SPSS 20.0对数据进行分析，得出KMO的值为0.94，Bartlett's球形检验χ2=117.36,P<0.001，由此判断该模型适合使用因子分析。根据主成分分析法得到综合因子为4个，其中x1、x2、x3和x4的载荷平方和分别为19.35%、16.93%、35.84%和23.26%，解释贡献率高达95.38%。根据综合因子特征分别将x1-x4命名为服务内容、服务态度、服务状况和服务水平，并根据主成分分析法算出各指标的客观权重。见表2。

2.1.3 网约护士评价指标主观权重的确定。为避免专家打分的主观意愿，得到客观结果，选取15位专家进行打分并取均值处理，以此构建层次结构模型。运用T. L. Saaty的1-9级标度方法，以专家打分的方式，对各指标进行处理，采用yaahp 9.0软件计算出网约护士服务实施效果评价指标的主观权重。见表3。

2.1.4 网约护士评价指标综合权重的确定。为选择更加科学的综合权重，将因子分析所得到的客观权重w1与层次分析计算出的主观权重w2进行比较，以此判断综合权重的选取，如图1所示。

表2 客观权重及排序

表3 主观权重及排序

图1 主观权重与客观权重比较

图2 乘法归一化与加法归一化权重比较

由图1可知，主观权重与客观权重均有波动趋势。主观权重依据专家主观判断以及专家的实际经验将网约护士服务效率进行数字化来确定，而客观权重针对于调查对象，一定程度上反映了患者真实感受，具有科学性。因此无法判断主观权重与客观权重的好坏，由此运用乘法归一化与加法归一化对网约护士服务实施效果评价指标的权重进行综合确定，从而得到网约护士服务实施效果的指标排序。从图2中可看出运用加法归一化得出的指标权重较为稳定，因此本文选择以加法归一化求得的权重为最终权重。同时可看出网约护士服务实施效果指标重要性排序为：服务状况>服务水平>服务态度>服务内容。

2.2 上海市网约护士服务满意度结果

基于构建的网约护士服务实施效果评价指标体系，对上海市网约护士服务实施效果进行综合评价。本文应用改进后的模糊综合评价法，根据模糊综合评价法-AFF模型(Analytic Hierarchy Process-Factor Analysis-Fuzzy Comprehensive Evaluation)，对其进行改进，将客观权重及主观权重进行指标分类并归一化处理。同时，运用加法归一化求出二级指标对一级指标的权重，并以此作为模糊综合评价法中二级指标对一级指标的权重，进而将综合权重分层次相加，从而得到一级指标对主体的权重，以此作为模糊综合评价法中一级指标对研究主体的指标权重。见表4。

根据由调研地区的522位居民组成的评判小组，对上海市网约护士服务实施效果进行综合评价，模糊综合评价结果得出14.50%的居民十分满意，28.80%的居民满意，34.90%的居民认为一般，13.20%的居民不满意，8.60%的居民十分不满意，依据模糊综合评价法最大隶属原则得到上海市网约护士实施效果最终评价结果为“满意”。

表4 模糊综合评价法中各指标权重

3 讨论

3.1 网约护士模式实施效果评价指标体系具有一定科学性和合理性

本研究将定性测量方法与定量测量方法相结合，以此构建评价体系。基于上海市各领域专家的咨询访谈以及对四个地区的实地调研，最终选取了4个一级指标，14个二级指标，并且数据均具有良好的反馈效果。此外，通过分层多阶段随机抽样法，选取上海市4个行政区，522位接受过网约护士服务的居民进调研，数据更具代表性。为使数据科学合理，综合运用层次分析及因子分析法，并对数据进行统计处理，实现各指标重要程度的客观度量，并具有可比性，做到了主观评价与客观评价有机结合。

3.2 患者信息平台有待构建

根据模糊综合评价结果可发现，上海市网约护士服务实施效果较好，但仍有21.80%的居民表示不满意，其中网约护士模式中的安全性和服务费用是影响其实施效果的重要因素。网约护士服务模式基于护士在业余时间上门为患者进行护理，护理人员无法全程跟踪患者的康复治疗，在制度设计上应充分考虑护理人员的流动性和差异性等。正是由于网约护士的流动性，不同护理人员均需对患者各种信息做初步了解，以便后期护理，从而导致资源浪费[16]。此外，护理人员的差异性也会造成护理计划的多样性，不利于患者后期康复，同时也会让患者产生心理落差，降低患者与护理人员之间的信任。因此，建立患者信息管理平台势在必行，如建立患者动态信息数据库，以患者康复计划为主线，建立基本信息、治疗效果和治疗次数等信息平台，通过护理中心对动态信息的统计管理，选择适合的护理人员，以减少不必要的冲突[17]。

3.3 多元筹资机制尚付诸阙如

网约护士服务收费，应做到惠民亲民，尤其是公立医院派出的网约护士价格是否合理，很大程度上决定公众是否选择网约护士模式。为保证网约护士护理模式可持续发展，应按照当地医疗服务收费标准，根据项目内容确定相对合理的收费区间。网约护士服务实施效果评价结果显示，超过50%的居民对医疗费用的合理性滋生不满意的态度。网约护士模式是一项长期支付项目，在老龄化加剧的今天，建立多元筹资机制以扩大福利供给来源，对于保障制度的可持续性有着重要意义[18-19]。

3.4 网约护士服务内容仍需完善

研究发现，上海市居民对网约护士的服务内容及其安全性的满意度较低。目前上海市网约护士服务内容仅包括基础护理、健康指导和康复护理等十一项，这无法满足居民护理服务的基本需求。相关部门可通过壮大服务供给，扩充服务内容，形成包括生活照料和康复保健等在内的服务内容体系，进而满足不同护理需求等级人群的个性化需求[20]。其次，可将网约护士模式从单纯的护理服务提供者上升到家庭健康顾问，促使患者提高预防意识，提升资源利用率和减少过度护理支出。实现“预防+护理”双向驱动，不仅能保证网约护士服务模式的可持续性，同时有利于健康和谐社会的构建[21]。

3.5 本文的局限与不足

本文在指标选取上、调查样本选择上存在局限，如对某些指标的概念界定模糊，样本量也有待加强，专家专业性和权威程度也需做进一步分析。此外，在研究设计过程中，专家评价和患者评价的视角、侧重点和诉求不一样，各个因素的权重会存在合理性的差异，但本研究将两种评价权重统一，其解释的效能可能会降低。今后的研究将针对上述问题进行调整验证。