支气管肺类癌致异位分泌促肾上腺皮质激素增多症1例

徐永记 高松 安小刚 马胡赛

患者男性，27岁，吸烟史约5年，平均20支/日，吸烟指数为100，以“发现右肺上叶病变半年”为主诉于2018年11月就诊于青海省人民医院，外院2 次PET-CT 均提示：未见核素异常摄取，考虑炎性病变，诊断考虑“右肺上叶炎性病变”，未予治疗，嘱复查。患者既往诊断为：皮质醇增多症，予以口服米非司酮片及降压药物治疗。体检见患者外貌呈向心性肥胖、满月脸、水牛背，躯干可见广泛紫纹（图1A），血压200/110 mmHg，化验结果提示：血钾2.42 mmol/L，低于正常水平；甘油三酯：2.03 mmol/L，高于正常水平；皮质醇，8点：718.1 nmol/L，16 点：678.7 nmol/L，24 点：681.0 nmol/L，节律异常；非垂体来源的肿瘤异位分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）285.5 pg/mL，高于正常水平。胸部CT（5 mm）示：右肺上叶前段形态不规则，实性，密度均匀增高影，未见支气管阻塞（图2A）；后行胸部薄层CT（1.3 mm）示：支气管阻塞（图2B），考虑类癌可能；胸椎MRI示：胸5椎体压缩性骨折。行低剂量地塞米松实验，方法：口服地塞米松0.5 mg，1 次/6 h，共2天，于服药前及服药第3 天晨8 时抽血，结果血皮质醇不被抑制。大剂量地塞米松实验，方法：口服地塞米松2 mg，1次/6 h，共2 天，结果血皮质醇也同样不被抑制。结合病史及临床表现，胸5 椎体压缩性骨折病情因患者入院前1年因外伤导致，椎体压缩<25%，当时未予以手术治疗，肺部病变考虑类癌并胸内异位ACTH 分泌肿瘤。患者术前血压较高，经心内科病房会诊后给予硝苯地平控释片（拜新同）30 mg，2次/1 d，口服，血压维持在150/90 mmHg 左右，血钾低，给予氯化钾注射液4.5 g 加入5%葡萄糖注射液1 500 mL 静脉滴注，氯化钾缓释片1 g，3 次/1 d，口服，监测患者尿量并每日监测钾离子，各项指标均达到手术要求后，患者于2018年12月12日在全麻下行胸腔镜右肺上叶切除术、纵隔淋巴结清扫术。术中探查肿瘤位于右肺上叶，直径约为1.0 cm×0.7 cm（图3），形态不规则，实性，剖面呈鱼肉样。术后病理提示：右肺上叶及肿物距支气管断端4 cm 处为典型类癌，脉管内未见癌栓，淋巴结未见癌转移：2 组淋巴结（0/2），4 组淋巴结（0/2），7 组淋巴结（0/2），8组淋巴结（0/2），9组淋巴结（0/2），11组淋巴结（0/1），12组淋巴结（0/1）。免疫组织化学示：TTF-1（+），Syn（+），CgA（弱+），CD56（+），Ki-67 约为2%（图4）。据影像学资料、术中探查所见及术后病理将肿瘤分期为T1N0M0 期。术后复查皮质醇，水平显著降低，8 点：46.9 nmol/L，16 点：54.0 nmol/L，24 点：35.4 nmol/L。复查ACTH，水平显著降低，术后第1天：3.7 pg/mL，术后第2天：3.1 pg/mL，术后第3天：<1.0 pg/mL，围手术期给予激素替代治疗，给予甲基强的松龙60 mg 静脉注射，术后第1天、第2天给予氢化可的松注射液150 mg，1次/d静滴，术后第3天起醋酸泼尼松片15 mg，3次/1 d，口服，术后心率在120次/min左右，予以盐酸普萘洛尔片对症治疗，停用降血压药及米非司酮片。监测患者血压正常，精神状态良好，皮肤紫纹明显消退（图1B）。出院1个月后复查皮质醇，8点：93.6 nmol/L，ACTH：50.2 pg/mL；出院3个月复查皮质醇，8点：103.9 nmol/L，ACTH：48.4 pg/mL。患者术后随访至2020年6月，复查各项指标均在正常值范围内。

图1 患者皮肤

图2 患者CT

图3 标本右肺上叶前段无萎缩，胸膜轻度增厚、黏连，切面可见1.0 cm×0.7 cm大小鱼肉样实性肿物，未与支气管相通

图4 右肺上叶典型类癌 （H&E×40）

小结非垂体来源的肿瘤异位分泌促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）称之为异位ACTH 综合症（ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome，EAS），是库欣综合征极少见的病因之一。支气管肺类癌在临床上较少见，占肺部肿瘤的2.2%［1］，其所致EAS为一种较为罕见的疾病，早期诊断并手术切除是治疗的关键。EAS的诊断难点是与库欣病相鉴别并精确定位肿瘤病变，易误诊。

神经内分泌肿瘤是一类具有神经内分泌功能的肿瘤，大部分可异位分泌多种激素，如甲状旁腺激素（parathyroid hor⁃mone，PTH）、生长激素（growth hormone，GH）、卵泡刺激素（fol⁃licle-stimulating hormone，FSH）、绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）、促肾上腺皮质激素（adrenocorti⁃cotrophic hormone，ACTH）、抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）、促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）等。EAS 占所有库欣综合征病例的10%左右［2-4］。据文献报道，肿瘤引起EAS 的比例中，支气管肺类癌约25%，小细胞肺癌约20%，源自于胸腺约11%、胰腺约8%、甲状腺髓样癌约6%，而约5%来源于肾上腺肿瘤，另外6%～8%为非内分泌来源肿瘤如直肠、卵巢、泌尿系等肿瘤，此外仍有一部分虽经过多种检查以及长期随诊复查也无法明确位置的［5-6］。有研究［7］报道1例伴有长胡须的女性糖尿病患者，合并小细胞肺癌，从而推测小细胞肺癌与库欣综合征之间可能存在联系，直至20世纪60年代，非垂体肿瘤与ACTH 依赖性库欣综合征之间的关系才明确［8］；明确诊断需行手术及病理检查是诊断EAS 的关键。本例患者术后病理诊断为右肺上叶典型类癌。该病例最终诊断为典型肺类癌致EAS。术后患者因切除肺类癌病灶后体内皮质醇水平显著降低，提示围手术期需要激素替代治疗，以免发生肾上腺危象，危及患者生命。

总之，肺类癌致EAS 是一种极为罕见的疾病，早期诊断及治疗对临床医师存在较大难度，需要多学科协助诊治。胸部CT 是发现病变并评估手术可行性的重要方法。早期手术切除异位分泌ACTH 肿瘤是治疗该病的有效手段，可减少原发肿瘤及皮质醇增多症引起相关并发症，可获得较好疗效。