肾脏囊性肿物的超声影像学特征及临床研究进展

张岱 王莹 魏玺 综述 忻晓洁 审校

肾脏囊性肿物是指肿块中充满液体的空间超过病灶的四分之一，通常被偶然发现，合理诊治是临床面临的挑战。Bosniak分级系统是应用于肾脏囊性肿物的评估系统，在临床实践中被泌尿科和影像科医生作为有效的工具用于后续的临床治疗［1-2］。较长时间内，因超声相比于CT的空间分辨率低，且超声造影技术并未普及应用，因此Bosniak 分级系统并未将超声正式纳入评估。随着超声新技术的发展，研究表明，超声在肾脏囊性肿物诊断中发挥了自己独特的优越性［3］。本文将就肾脏囊性肿物在常规超声、超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）、超微血流显像技术（superb microvascular imaging，SMI）方面的影像学表现及临床处理原则进行综述。

1 不同超声检查技术的肾脏囊性肿物的影像学表现

1.1 常规超声

常规超声是发现及诊断肾脏病变的首选影像诊断技术，其中有1/7～1/6为囊性病变［4-5］，结合Bosniak分级系统可对这些病变进行分级。1）BosniakⅠ级囊肿：临床中最常见的肾脏囊肿性病变，约有半数病例是偶然被发现的［5］。常规超声影像上表现为具有细如发丝的囊壁及内部无回声的结构（无分隔、钙化及实性成分等），后部回声增强。2）BosniakⅡ级囊肿：常规超声影像上表现为伴有细如铅笔样分隔、薄壁的囊性肿物［5］，具有光滑、薄壁的良性征象。

由于彩色多普勒血流显像难以检测肾脏囊性肿物的囊壁、分隔及实性成分的血流信号，部分BosniakⅡF～Ⅳ级的肾脏囊性肿物仅使用常规超声会错误地造成降级或升级，严重影响后续治疗，因此临床上一旦发现这类囊肿，需进行强化检查［6］。另有研究表明，CEUS对评估肾脏囊性肿物的Bosniak分级系统具有较高的准确性［7］。

1.2 CEUS

CEUS 是一种可注入微气泡的特有的谐波超声，微气泡进入毛细血管，增加声阻抗差和界面反射率，显示肿瘤内的血供。CEUS 能明显提高低速细小血管的显示率［8］。与增强CT 相比，CEUS 具有连续、实时、多角度成像的特点，可更细致地观察靶区病变的增强特征和器官灌注特点［6］。此外，CEUS 的高对比度和高时间分辨率可以更好地显示瘤体内细小分隔和微小壁结节［8］。近年来，CEUS 已发展成为一种有前途的检查囊性肿物的血流方法，其分辨率甚至高于CT 成像［6］。既往的研究结果显示，恶性复杂性肾脏囊性肿物在CEUS上表现出典型的增强模式，微气泡注射后表现出不规则的囊壁和/或分隔明显增厚，以及实性成分显著增强的特异性征象，而良性肾脏囊性肿物则缺乏这些特征［6、9］。此外CEUS 还具有以下优点［8］：1）低致敏性：因可通过呼吸排出体内，针对增强CT及MRI造影剂过敏或有慢性肾病的患者可选用；2）无辐射：有利于随访，而且相对于CT 及MRI 价格低廉，可减轻患者经济负担。

多项研究表明，由于CEUS在检测囊性肿物囊壁和分隔微血管方面具有高敏感性，根据Bosniak 分级系统可对肾脏囊性肿物进行分类［6-8］。因大多数复杂性肾脏囊性肿物在CEUS 和CT 上有类似的表现，CEUS 也可根据CT 描述的典型增强模式和形态学特征区分以下Bosniak级别的肾脏囊性肿物。

1.2.1 BosniakⅠ级囊肿 囊壁细如发丝（壁厚≤2 mm），无回声、分隔、钙化或实性成分，使用CEUS 未见增强［9］。

1.2.2 BosniakⅡ级囊肿 囊内可有1～2个细如发丝的分隔、附壁或附分隔内细小的钙化物，使用CEUS后可显示最小分隔的轻度增强而无软组织结节性增强［9］，与使用CT 的发现相似［10］。CT 上直径≤3 cm 且未见强化的均匀性高密度囊肿也被定级为BosniakⅡ级，该类病变使用CEUS 注射微气泡后，囊性肿物未增强反而降为BosniakⅠ级。

1.2.3 BosniakⅡF 级囊肿 有多个（个数≥4 个）细如发丝的分隔，平滑的薄壁（壁厚≤2 mm）或增厚的分隔（隔厚≥3 mm），及附壁或附间隔内的结节状钙化，随着时间推移，这类肿物恶性程度明显增加［9，11-12］。CEUS 显示可见分隔或囊壁的强化但往往不可测量［9］，能否准确识别BosniakⅡF级肾脏囊性肿物是一个巨大挑战。另外，CT上直径>3 cm且未见强化的均匀性高密度囊肿也被定级为BosniakⅡF级，该类囊肿使用CEUS后无增强，以BosniakⅠ级为主。

1.2.4 BosniakⅢ级囊肿 是一种不确定的肿块，包括有复杂性出血或感染的囊肿、多囊性肾病和囊性肾细胞癌，其恶性程度为50%左右［13］。使用CEUS后BosniakⅢ级囊肿的囊壁和/或分隔不规则增厚（厚度≥4 mm、不规则范围为≤3 mm的局灶或弥漫性凸起），并有明显增强，但无结节样增强［9］。另外，内壁光滑但囊壁增厚或分隔增厚的囊肿也属于这一类，但因未检测到增强的实质，更易被认为是炎症性或出血性囊肿。Qiu等［14］研究发现，部分肾脏囊性肿物的囊内出现“实性区”，使用CEUS后却因未检测到可强化的实质而降级，并强烈预测为良性囊肿，后经病理证实为囊肿伴感染。CEUS 特别是对有出血或感染，但在常规超声上却无法区分的BosniakⅢ级囊肿中的“实性成分”具有准确地鉴别能力，可降低病变级别，有助于患者免于不必要的手术，与Sun等［10］观点相一致。可见，CEUS 有助于改进Bosniak 分级，前瞻性地确定CEUS 是否可适当地改变临床治疗，特别是在BosniakⅢ级囊肿中。

1.2.5 BosniakⅣ级囊肿 约有90%以上的恶性可能，是一种诊断相对明确的恶性肾脏囊性肿物，使用CEUS 能显示囊壁或分隔的增厚，并有结节样增强（结节直径≥4 mm）［9］。

1.3 SMI

SMI是近年来新兴的超声诊断技术，其利用先进的杂波抑制技术，反映微血流信息，在不借助造影剂的情况下，实现慢速微细血管可视化［15］。在乳腺、甲状腺肿瘤的研究中发现，SMI较彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）更易显示微细血流［16-17］。在这些研究的基础上，穆洁等［18］提出SMI也可为肾脏囊性肿物的微血管检测提供准确评价，有助肾脏囊性肿物的定性。研究表明，常规超声诊断为BosniakⅡF～Ⅳ级的肾脏囊性肿物行SMI后，部分病变的分级会有不同程度的提升，SMI 和Bosniak 分级系统相结合可改进常规超声鉴别肾脏囊性肿物的准确性［19］。该研究还发现SMI 与CEUS 具有良好的一致性，可能是CEUS 精准、廉价的替代品［17］。但应注意的是，在肾癌伴大部分坏死的部分病例中，SMI可仅在囊壁中观察到少量血流，造成Bosniak 级别变低，极易误诊，而此类病变行CEUS后，其囊壁可观察到整体强化，因此对于此类病变，使用CEUS 仍是必要的。

2 肾脏囊性肿物的临床处理

Bosniak分级系统可对肾脏囊性肿物的良恶性进行预测，但不能单一地做出对某一类肿物简单地行手术或临床观察的决策。需要考虑患者的年龄、其他疾病、预期寿命、自主选择和风险承受能力等因素，而不是简单地推荐每个不同级别的患者。一般而言，对BosniakⅠ级和BosniakⅡ级囊肿进行随访，BosniakⅡF 级囊肿密切观察，BosniakⅢ及BosniakⅣ级囊肿考虑切除或消融，仍将是Bosniak 分级系统管理的主要内容［20］。

目前，对于BosniakⅡF级囊肿的处理通常为第1年每隔6个月进行1次随访，之后每年1次，如随访期间影像学检查显示实性成分增加（如分隔增厚或伴有强化）考虑手术切除；相反，如果该病灶在后续影像学检查中变得简单（如失去内部分隔或囊壁变薄）考虑随诊观察［20］。BosniakⅢ级囊肿是最适合观察还是手术治疗尚不清楚［21］，而对于一部分BosniakⅢ级或BosniakⅣ级囊肿的患者，如果2 次穿刺活检病理均考虑良性病变，观察可能是最佳的治疗策略［22-23］。

3 结语

在临床中肾脏囊性肿物越来越常见，通过对不同超声诊断技术结合Bosniak分级系统的影像学表现的探讨，可进行临床指导处理。常规超声适用于诊断BosniakⅠ级和BosniakⅡ级囊肿，而若发现囊性肿物内含有粗大分隔、乳头样结节、厚壁等实性成分，则需进行强化检查。CEUS 是一种非常成熟的超声诊断方法，可用于肾功能不全患者，通过强化囊性肿物内不规则分隔、乳头状结节或厚壁等进行鉴别诊断，确定Bosniak级别，预测恶性肿瘤。SMI技术尚属探索阶段，虽然在肾脏囊性肿物的诊断中取得了一定的临床成果，但仍需继续研究其规律、特征。未来，随着不同成像技术的发展，应选取最适用的成像模式或不同成像模式的组合，正确诊断肾脏囊性肿物，进行合理管理。