基于“六化”管理模式在无陪护医院管理中的应用

白雅萍 林媛媛 金婷 陈媛

(厦门大学附属心血管病医院，福建 厦门 361004)

无陪护医院管理是全面落实优质护理服务的体现，已成为研究热点。原卫生部提出要切实落实基础护理职责，改善护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面[1]。Hoffman等[2]调查显示,患者家属或自聘护工不但面临更高的经济脆弱性，还存在严重的情绪困扰和不健康行为，给患者及家属带来严重不良后果和负担。近年来，国家、省卫生相关部门提出积极探索建立“无陪护”病区试点，为患者提供全程、全面、连续、延续的护理服务，这为无陪护医院的实施指明了方向[3-4]。无陪护医院管理是指以取消患者自带陪护为前提，或者根据患者的具体情况和需求留陪，但陪而不护，由护士和经过规范化培训的护理员取代家属承担患者住院期间安全、专业、全程的生活照护。研究[5-6]表明，“无陪护”能降低病房空气细菌数，改善病区环境，减轻家属照顾患者的压力，从而促进患者康复，值得推广。而目前我国无陪护医院管理尚处于初级阶段，研究主要集中在无陪护的横断面调查[7]，科室集中在重症病房、新生儿科，针对全院实行无陪护管理的相关报道较少。“四化”质控模式[8]对医疗质量持续改进具有促进作用，“六化”管理模式参考了“四化”质控模式的基础，指在医院管理过程中，实施住院流程程序化、饮食供餐治疗化、探视管理制度化、护理员培训体系化、护士参与管理最大化、软硬件配备齐全化。因此，我院以“六化”管理模式为基础，在2年实践过程中，逐步建立并完善了无陪护医院管理，在降低医院感染率、降低平均住院日方面都取得了一定成效，现将我院推动无陪护医院管理进行总结并对相关工作提出思考。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性调查方法，收集2016年10月-2019年9月我院心血管病专科医院的所有住院感染患者病历资料，选取无陪护实施前2016年10月-2017年9月作为第1阶段共8 830例，实施时2017年10月-2018年9月作为第2阶段共9 296例，实施后2018年10月-2019年9月作为第3阶段共11 193例。纳入标准：院内感染患者；排除标准：院外发生的感染。除感染部位、是否泌尿道插管、是否使用激素外，3个阶段的感染患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3个阶段患者一般资料比较 例

1.2方法

1.2.1组建专家小组，调查需求 医院成立“无陪护医院管理”专家小组，由各部门主任及相关专家组成。在学习、参观、考察的基础上，派小组成员入驻国内外开展无陪护管理模式的医院进行调研，确立无陪护医院的构建。由合作企业安排医疗护理员对患者实施生活照护。临床护士多次召开听证会，广泛收集患者和家属关于无陪护项目的需求，预估可能出现的问题并给予应对措施，减少医疗纠纷发生。

1.2.2“六化”管理模式干预 无陪护医院管理初期以重症病房为试点科室，逐步覆盖到普通病房。分别从住院流程、饮食供餐、探视管理、护理员培训、护士参与管理、软硬件配备方面进行梳理，由医务部、护理部、保障部等多个部门联动，采用“六化”管理模式干预，共同推进无陪护医院开展。

1.2.2.1住院流程程序化 无陪护住院流程从患者入院、住院、出院各环节进行重塑。门诊部、住院或病房收费处、病房护士、住院医生的具体做法如下。(1)门诊部：准备无陪护宣教手册至各诊室，门诊患者如需住院，医生在开具住院通知单前发放无陪护宣教手册并进行无陪护宣教；住院处或病房收费处：为患者办理入院手续并签署《泰心康护陪护收费协议书》，办理住院和陪护预交金手续。病房护士：患者签署《住院须知(含无陪护管理规定)》，预留家属电话，告知食堂订餐、送餐时间及探视时间，提供患者或家属需准备的生活日用品清单，指导家属到“无陪护咨询台”旁，有住宿推荐信息供其选择，介绍病区环境，指导更换患服，患者出院前一天进行出院宣教，通知家属办理出院手续需携带的物品及办理时间。住院医生：签署知情同意书，告知患者是无陪护病房及无陪护管理规范，除特殊情况外，需在患者出院前一天开具“拟明日出院”医嘱与出院带药，出院前1 d与家属交代出院注意事项。

1.2.2.2饮食供餐治疗化 饮食情况是住院患者满意度的重要组成部分之一。在我国，大多数医院未能针对患者病情提供治疗饮食，为了进一步提高患者满意度，顺利落实无陪护医院管理，我院为患者提供治疗饮食。其总体目标是保证患者能够及时用餐、用餐安全满意、得到规范的治疗饮食。规范化治疗饮食主要由医务部、护理部和营养科共同负责。医生根据患者病情开具饮食医嘱，营养师从信息系统查阅供餐明细，计算相应卡路里，将患者所需的饮食含量情况表发送给食堂，由食堂工作人员根据表格内容进行配餐。在人员、餐车配置方面，每个病房安排1～2名配餐员，ICU、CCU和急诊科各配1名配餐员，配餐员分别在07∶00、11∶00、17∶00开始送餐，在送餐前先到护士站领取患者饮食医嘱，送餐结束后及时收餐盒，同时做满意度调查，并登记患者的饮食需求和喜好。在餐饮类别上，主要包括普通饮食和治疗饮食，普通饮食提供A/B餐供选择，内含一荤半荤两素+汤，每餐备足馒头或米饭，保证患者有足够的食物；治疗饮食包括糖尿病饮食、低盐低脂饮食、低嘌呤饮食及术后饮食等。

1.2.2.3探视管理制度化 为确保医院正常的医疗秩序，给广大患者营造安全、舒适的就医环境，避免或最大程度地控制院内感染发生，小组规范了全院探视制度。病区全面实行无陪护管理，统一病区探视时间为15∶00-20∶00，非探视时间谢绝家属进入病区。每个病区入口设有门禁系统，需持有开通科室权限的工牌卡才能进入，同时设有安保人员，外来人员因特殊情况需进入病区，安保人员需同医护人员确认后才能放行。

1.2.2.4医疗护理员培训体系化 加强医疗护理员的培训和管理是加快发展护理服务业、增加护理服务供给的关键环节。根据《中华人民共和国职业分类大典(2015年版)》[9]，医疗护理员是医疗辅助服务人员之一，主要从事辅助护理等工作。医疗护理员经培训、考核合格后发放医疗护理员岗位培训合格证书。在培训考核方面，由合作企业和医院共同对医疗护理员进行理论和操作技能考核培训。在管理方面，参考护理人员层级管理体系，积极探索建立医疗护理员分级管理机制，拓宽职业发展路径。

1.2.2.5护士参与管理最大化 护士在无陪护管理中主要起到主导的作用，通过协调各部门相关事宜，促进无陪护工作的持续质量改进。在护理员培训方面，由具有带教资质的护士对护理员进行培训，提高其生活照护能力。在陪检方面，护士负责落实护理员的交接制度，通过评估患者病情，指导护理员选择合适的陪检工具进行陪检服务，如轮椅、平车等。在患者的安全管理上，护士指导护理员实行分片区管理，记录片区内高危患者的信息，共同加强巡视和监督，确保患者安全。在质量监督方面，护理部每月对医疗护理员的工作质量、护理员满意度、陪检情况等方面进行质控，通过护士长反馈、全方位护士评价、患者满意度评价等多方面，全方位评估医疗护理员的工作质量，利用qq、微信群、电话、邮箱等方式收集各个科室对医疗护理员工作的建议，及时沟通解决存在的问题。

1.2.2.6软硬件配备齐全化 为了无陪护工作地顺利开展，我院引进泰心康护护理员团队，餐饮公司，并设置休息区、家属1次、2次等候区、病区会谈室及视频探视仪、智能呼叫系统等。针对手术/介入协谈患者，家属可在1次等候区等待，术中或术后如果医生需要跟家属沟通则通过呼叫系统进入2次等候区进行协谈，协谈室设有视频设备，避免医疗纠纷。针对重症监护患者，采用视频探视仪与家属进行交流，家属每日可通过视频探视1次，每人设置5 min视频时间，避免交叉感染。

1.3评价指标 比较3个阶段住院患者感染发生情况、医疗纠纷发生情况、全院平均住院日变化情况。

2 结果

3个阶段患者感染发生情况、医疗纠纷发生情况及平均住院时间比较 见表2。

表2 两个阶段患者感染、医疗纠纷发生情况及平均住院时间比较 例

3 讨论

3.1无陪护医院管理有助于降低医院感染率和患者平均住院日 在降低感染率方面，与吴云等[10]的研究结果一致。从表1可以看出，感染部位主要以降低消化系统感染和全身感染为主，可能是由于无陪护管理，加强患者饮食管理，减少外卖或不良饮食引起的消化系统感染，同时减少病区人员走动，最大限度减少病原菌的带入和滞留，从而预防和降低医院感染的发生。激素使用的明显降低可能是由于无陪护医院对医疗技术及服务的要求更高，引进高层次医学人才，手术技术娴熟，患者术后并发症降低，同时医院还规范了激素类药物的使用，从而降低了医院感染率。在医疗纠纷发生情况差异无统计学意义，可能是由于患者来自三级医院，护理服务水平和护理服务质量较高，因而在此方面未能体现出明显优势。在降低平均住院时间方面，与徐平等[11]的研究结果一致。可能是由于专业照护人员能及早发现问题并解决，有利于患者的康复，避免家属或陪护人员缺乏专业知识和护理方法给患者造成痛苦。这也提示在未来研究中，培养专业照护人员掌握专科疾病理论知识和操作技能，具备疾病风险预见和应急处理能力至关重要。

3.2无陪护医院管理的实施难点 调查结果[7]显示，大部分医护人员和患者支持无陪护护理服务，是落实优质护理服务的重要举措，其中开展无陪护护理服务的主要制约因素有家属不理解、不配合及护士人力不足等。一方面，传统观念中一人生病，全家都要到医院看望，而家属过多会影响正常医疗秩序，也容易引起交叉感染发生。因此，实施无陪护管理的关键是要转变传统观念，医院可以采用发放无陪护宣传手册、举办公益讲座等方式，加强家属对无陪护观念的理解。另一方面，针对护士人力不足的问题，医院可以引进经过规范化培训的医疗护理员，让他们从事辅助护理工作，不仅可以解决护士人力不足的现状，而且可以让护士充分发挥专业特长，有更多的时间护理患者，提高整体护理服务质量。然而，目前政府尚未有专项财政补助用于无陪护支出，建议医疗卫生相关部门增加对无陪护项目的财政投入，将其纳入医保报销范围。同时，在医疗护理员的培训管理方面，建议采用案例教学法、床边教学法等多种现代化教学方式，理论结合实际，进一步规范医疗护理员的管理。

3.3无陪护医院管理的未来展望 随着人民生活水平的不断提高，患者及家属对医院的期望值加大，因此创新护理服务方式是顺应时代潮流，提升护理服务质量的必然。Jennings N等[12]也指出，护理服务压力的增加导致了服务创新方式的采用。因此，要全面落实无陪护医院管理，对医务人员提出了更高要求，要求医务人员更有责任心和担当，为给患者提供更加优质的服务，护理人员需要更加耐心、细心。住院期间除了提供生活照护和医疗服务，还要尽可能满足亲情化、人性化的需求。总之，全面推行医院无陪护管理需循序渐进，不可操之过急，在文化观念与基础护理上给予正确指引和正强化激励，切实提高医院整体护理服务质量，从被动服务转变为主动服务，从主动服务上升为感动服务。

综上所述，“六化”管理模式在无陪护医院管理中的应用有助于降低医院感染率和患者平均住院时间，为患者提供优质、高效、全程的护理服务。特别是在新冠肺炎疫情防控中，减少陪护甚至无陪护在医院感染防控中发挥重大作用，因此，无陪护是未来高水平医院建设的发展必然趋势，值得进一步探索和推广。