我国疼痛专科护士核心能力的质性研究

薛子豪 童莺歌 吴怡雪 陈思亦 刘苗苗 刘冬华 刘敏君 何苗 彭莉萍 祁海鸥

(1.杭州师范大学医学部，浙江 杭州 311121；2.绍兴职业技术学院，浙江 绍兴 312000；3.山东省聊城市人民医院，山东 聊城 252000；4.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016；5.北京大学人民医院，北京 100044；6.华中科技大学协和深圳医院，广东 深圳 518052)

《全国护理事业发展规划纲要(2016-2020年)》[1]中提出了发展专科护士队伍、提高专科护理水平的目标。随着疼痛管理模式逐渐由以麻醉医生为主体转变为以护士为主体[2]，近年来疼痛护理专科在我国得到了较快发展。虽然中华护理学会组织开展的专科护士培训及认证尚未包括疼痛护理专科，但为满足各地医院设立疼痛专科护士的强烈需求，广东、浙江等多个省份已自行开展疼痛专科护士的培训和认证[3]。明确疼痛专科护士的定位、准入资质及核心能力是确立疼痛专科护理人才遴选标准、规范培训课程设置以及科学评价培养效果的必要前提。然而文献检索尚未见卫生行政部门或学术界作出相关规定，故本课题组采用质性研究方法对我国疼痛专科护士的定位、准入资质及核心能力进行初步探索，以期为疼痛专科护理人才培训和认证工作的开展及疼痛专科护理的进一步发展提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用目的抽样法，选取8名护士编号A～H，均为女性，年龄31～47岁；本科学历5人，硕士学历3人；中级职称5人，副高级职称2人，高级职称1人；疼痛专科护士4人、护士长4人，分别来自北京市及广东、浙江、江苏、山东、陕西、河南6个省份的三级甲等医院。纳入标准：(1)具有专职疼痛专科护理或与疼痛护理相关的护理单元管理3年及以上工作经验。(2)中级及以上职称。(3)本科及以上学历。样本量的确定以访谈资料出现重复，且资料分析时不再出现与研究相关的新主题为标准。研究对象均知情并签署知情同意书。调查对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集 本研究于2019年9-11月通过电话对研究对象进行半结构式访谈。访谈前介绍本研究目的，为保护研究对象的隐私，研究中以字母代替受访者姓名。每次访谈时间大约为30～60 min，每个访谈对象酌情访谈1～2次，再次访谈的目的为求证首次访谈中表述不清之处，或进一步访谈新出现的主题。为便于资料整理，征得受访者同意后对访谈全程予以录音。以Hamric模式为指导，根据研究目的，结合预访谈结果制定访谈提纲：(1)请谈谈我国疼痛专科护士的定位及准入资质？(2)您觉得疼痛专科护士应该具备哪些核心能力？

1.2.2资料整理与分析 在访谈结束后24 h内，将访谈录音转录为文本。采用Colaizzi分析法对访谈资料进行分析：首先仔细反复阅读每一个转录文本，充分熟悉访谈资料；在熟悉资料的基础上，逐词逐句阅读文本，摘录出与研究目的有关的陈述；将反复出现的陈述予以编码，并将每个编码单元的观点汇总，构建意义单元；在不同的意义单元之间进行比较，辨别和抽取出相似的观点，形成次主题，同样再将次主题分析、归纳形成主题，对每个主题进行详尽的描述；最后返回受访者进行求证，以确保结果的准确性。

2 结果

结果显示，不同护理角色背景的受访者对疼痛专科护士的定位、准入资质持有不同看法，对核心能力的看法也略有不同。此外，核心能力中直接临床实践能力和伦理决策能力备受访谈对象关注，反映出疼痛专科护理独特的内涵。

2.1主题1：我国疼痛专科护士的定位及准入资质

2.1.1我国疼痛专科护士的定位 访谈对象对我国疼痛专科护士的定位存在分歧。第一种观点是鉴于未来的发展，认为我国疼痛专科护士需对应临床护理专家(Clinical nurse specialist,CNS)，即在疼痛护理领域具有先进的专业知识、高超的临床技能和丰富的实践经验，能为患者提供高质量护理服务并引领疼痛护理专科发展的护士。疼痛专科护士受访者倾向于此观点。H：“应该是在疼痛护理管理领域有独特的见解，掌握疼痛相关的理论和专业技能，能带领学科发展的一类人”。另一种观点从我国国情出发，认为应该对应初级专科护士(Specialty nurse,SN)，即具备疼痛护理领域的工作经验，经过系统化的培训和实践并获取疼痛专科护士资格证书的护士。护士长受访者倾向于此观点。C：“现阶段我国的专科护士还达不到国外标准，疼痛专科护士应该是在疼痛领域有一定的经验，经过规范的培训实践，在疼痛方面有一定综合素质的人”。

2.1.2准入资质 访谈对象均认为，我国卫生行政部门或学术组织应从学历、工作年限、培训与认证3方面，对疼痛专科护士的准入资质作出规定。F：“我觉得不管是卫建委还是学会层面，国家和地方层面都应该有疼痛专科护士资质证明的发文”。疼痛专科护理背景的受访者对我国疼痛专科护士的准入资质提出了较高的要求，B、H：“最好能有硕士以上的学历，并且在疼痛护理领域有3～5年的工作经历”；而护理管理背景的受访者对疼痛专科护士准入资质的要求相对较低，C、D：“有本科以上的学历和3年以上的工作经历”。此外，访谈对象认为如条件允许，系统化的疼痛专科护理培训及考核，或疼痛管理相关的硕士研究生教育，也应是成为疼痛专科护士的必要前提。

2.2主题2：我国疼痛专科护士的核心能力 受访者认为，我国疼痛专科护士的核心能力应包括直接临床实践能力和其他5项能力。

2.2.1直接临床实践能力 受访者一致认为，直接临床实践能力是疼痛专科护士最重要的核心能力。疼痛专科护士需要把绝大部分时间投入到临床工作中，其工作重心是为临床患者服务，主要工作内容是解决临床疼痛护理问题。A、B：“临床的能力肯定是最重要的，因为你角色的基点是护士，肯定是要能临床实践、能解决问题的，这是基石，其他都是衍生的”。在疼痛评估方面，受访者认为疼痛专科护士应精通疼痛筛查、全面疼痛评估、干预后再评估，并能对复杂病例开展个体化评估。D：“由于疼痛评估的复杂性，专科护士要比床边护士更精通对复杂疼痛病例的评估”。在疼痛干预方面，受访者认为疼痛专科护士需要熟练掌握非药物镇痛措施、镇痛药物治疗方案和侵入性干预方法，通过多学科合作的途径，对患者进行个体化的疼痛干预，以及当床边护士无法解决疼痛治疗相关问题时为他们提供指导。A：“除了镇痛泵，像一些非药物镇痛方法，或者多模式镇痛你都要明白，其他科的护士解决不了会找你帮忙，有些难治性疼痛的患者需要多学科合作解决他的问题，专科护士的话要从护理角度提出非药物干预的方法”。在患者宣教方面，受访者认为疼痛专科护士需要掌握健康教育的理论和方法，基于患者的社会文化背景有效开展疼痛管理知识的宣教及错误理念的纠正。C：“遇到对阿片类药物用药依从性差的患者，病房护士对他们宣教总是无能为力，这就需要专科护士出马。所以对他们的交流能力、知识储备和对患者的心理洞察能力的要求就比较高”。E：“你需要去做一些医生不太做的宣教解释，比如教病人镇痛泵怎么用，特殊药物该注意什么”。

2.2.2其他核心能力 访谈对象认为，疼痛专科护士还需要具备教育与咨询、团队合作、科研与循证、管理与领导以及伦理决策能力。专科护士有责任对床边护士、医生等其他医务人员进行疼痛专科知识、技能、正确的疼痛管理理念及相关规章制度的培训，并提供专业咨询。H：“专科护士不只是对病人的健康教育，还要对临床护士和医生进行培训”D：“疼痛专科护士可以参与疼痛门诊、疼痛咨询，还有疼痛会诊”。其次，疼痛专科护士应积极、主动与团队成员合作，通过多学科合作途径，为患者的疼痛问题寻求最佳解决方案。H：“急性疼痛服务组织(Acute pain services，APS)查房过程中，专科护士在麻醉医生、麻醉恢复室护士、病区医生和护士、患者和家属多方间起到了桥梁作用，比如协调病区医生和麻醉医生调整药物治疗方案”。此外，访谈对象认为，疼痛专科护士需要掌握学科前沿进展，开展疼痛护理及其他研究，依据循证研究结果改进及完善专业实践。E：“像镇痛泵访视，数据该怎么收集、整理和分析，疼痛专科护士需要有这方面知识”。H：“要对国外的研究进展有所了解，把前沿技术和新理念应用到我们的临床实践”。再者，访谈对象认为，疼痛专科护士也需要具备管理与领导能力。他们需要制定并完善疼痛管理相关的制度，改进和评价疼痛管理质量，组织或激励团队成员积极发展学科。C：“疼痛专科护士还要引领专科发展”。F：“医院一些疼痛相关的规范都是专科护士制定的，全院疼痛的质控也是她们来做”。最后，受访者认为，由于学科的特殊性，疼痛专科护士会面临一些复杂的伦理问题，因而需要具备伦理决策能力。A：“使用安慰剂从伦理上讲是一种欺骗行为，但有时的确能减轻患者的痛苦，这可能需要专科护士分别与医生、病人进行交流”G：“肿瘤晚期病人的疼痛管理会牵扯到一些伦理问题”。访谈中，疼痛专科护士受访者对我国疼痛专科护士的科研能力抱有较高期望，而护士长受访者更希望其具备管理能力。B：“最好有比较强的科研能力，对申报课题比较有帮助”。F：“我希望她们能做好敏感指标的监测和疼痛的质量改进”。

3 讨论

从2011年原卫生部在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”建设活动[4]，并在《三级综合医院评审标准(2011版)》中首次增加疼痛管理质量评审标准，到2020年中华护理学会颁布的《成人癌性疼痛护理团体标准》的实施[5]，表明国家卫生行政部门及学界对疼痛管理工作的重视。疼痛专科护士是疼痛管理的核心角色之一，未来几年各省市乃至全国开展疼痛专科护士的培养、认证势在必行。

Hamric高级护理实践模式在高级实践护士(Advanced practice nurse,APN)的教育与培养、角色发展与评价和临床护理实践领域得到了广泛应用。Hamric模式包括准入标准(Primary criteria)、核心能力(Core competencies)、高级护理实践的影响因素3部分。本研究以Hamric模式为指导设计访谈提纲，从“我国疼痛专科护士的定位、准入资质及应具备的核心能力”开展访谈。受访者分别来自于我国东部、中部和西部经济带，其中4名受访者为医院的专职疼痛专科护士，对疼痛专科护理工作有着较为深入而独特的见解，另外4名是疼痛科、麻醉科或肿瘤科护士长，在疼痛护理学科的建设中开展了积极的探索与实践，他们能够反映不同经济发展水平区域及不同角色背景的护理人员对疼痛专科护理的观点。在质性研究中，研究者本身作为研究工具也将对研究结果产生一定影响[6]。本课题组多年来致力于疼痛护理的临床实践与研究[7-12]，既往的经历有助于更深入地开展本项质性研究。

3.1我国疼痛专科护士的定位及准入资质 Hamric模式中APN的准入标准包括硕士研究生教育、专业资格认证和以患者/家庭为中心的实践3项。受访者认为我国疼痛专科护士的准入资质可从学历、工作年限、培训与认证3方面进行规定，与Hamric模式的内涵基本一致。不同受访者对我国疼痛专科护士的定位和准入资质持有不同见解，可能与我国疼痛护理专科发展的实际困境有关。当前国内仅少数医院设立了专职的“疼痛专科护士”；而多数医院尚不具备充分的人力与物资资源建立以专职疼痛专科护士为主体的疼痛服务组织，因此其“疼痛专科护士”实质上是兼职的疼痛资源护士(Pain resource nurse,PRN)，主要职责为本科室的床边护理工作，工作之余培训本科室的护士并开展疼痛护理质量监测[7]。本研究中，疼痛专科护士受访者的工作内容与美国疼痛管理高级实践护士(Pain management advanced practice nurse,PM-APN)的实践现状相近，从学科发展和护理角色拓展的角度，他们希望提高我国疼痛专科护士的定位至CNS，因而对准入资质也有更高的要求；而在护士长受访者看来，当前我国护理人力资源普遍短缺，他们可能更多考虑如何在有限的资源下，通过培养兼职的PRN起到疼痛管理的最佳效益[7]，因而更倾向于将我国疼痛专科护士定位于SN，相应地对准入资质的要求也较低。美国的疼痛护理处于国际领先地位，疼痛专科护理领域设有疼痛管理护士(Pain management nurse,PMN)和疼痛管理高级实践护士(PM-APN)两种类型[13]：床边护士通过参加美国护士资格认证中心(American nurses credentialing center,ANCC)开展的疼痛护理认证考试即可成为PMN[14]；而获得研究生学历，聚焦于人群疼痛管理并具备相应执业资格证书的开业护士(Nurse practitioner,NP)或临床护理专家(CNS)才可称为PM-APN[13]。由此可见，SN对应PMN；CNS为APN中的一种，对应PM-APN。纵观我国现状及国际发展趋势可见，我国疼痛医学学科建立仅十余年，疼痛护理更是新兴的护理专科，不同地区、不同等级的医院发展现状不一。因此拟设立疼痛专科护士的医院可根据实际情况，在条件成熟的医院可将我国的疼痛专科护士定位为CNS，有利于疼痛高级护理实践的发展；而对于基础较为薄弱的医院可先定位为SN，随着医院实力的提升和学科的发展，逐渐提高定位至CNS。

3.2我国疼痛专科护士的核心能力 在访谈中，无论是疼痛专科护士还是护士长受访者均认为直接临床实践能力是疼痛专科护士应具备的最重要的能力，这与Hamric高级护理实践模式中“直接的临床实践能力”是其7项核心能力中最重要的一项相一致。Hamric等认为，在专业领域中为患者提供直接照顾，是APN的教育与咨询、管理等其他核心能力形成的基础[15-16]。除直接临床实践能力之外，本研究中，疼痛专科护士受访者更强调我国疼痛专科护士应具有科研与循证能力，而护士长受访者更希望其具备管理能力，造成这种差异的原因可能是因为2种护理角色对疼痛专科护士的角色期望不同。角色期望强度的差别源于角色相关者所在社会结构的影响[17-18]，在本研究中，表现为不同角色背景的护士对疼痛专科护士角色期望的强度受其自身工作环境的影响。当前我国的专职疼痛专科护士除了直接护理实践之外，还肩负开展科研活动和循证实践的任务，即通过研究产生新的科研证据，更新并推广最新的疼痛循证指南以指导疼痛护理实践[19]；而护士长的职责主要在于管理，因此他们更重视护理质量的监测及改进，如疼痛相关记录是否规范、疼痛护理质量是否达到评审机构标准等是他们的工作重心[20]。因而，本研究中两种不同角色背景的受访者对我国疼痛专科护士的其他核心能力具有不同的期望。事实上科研、循证与质量改进三者之间相互关联[21]，疼痛专科护士应将各项核心能力进行整合，以患者为中心开展实践并不断改善患者的临床结局[22]。

3.3疼痛专科护士与其他专科护士核心能力的异同点 本研究结果表明，直接临床实践能力是疼痛专科护士最重要的核心能力，和其他领域专科护士核心能力的研究结果相似[23]。但不同专科领域中，直接临床实践能力的内涵不同，如PICC专科护士更注重置管与通路维护等专业操作能力，糖尿病专科护士更注重针对患者的健康教育能力[24]。疼痛管理是指对疼痛控制的全过程进行组织、计划、协调和控制，以达到疼痛治疗的最佳效率和效果[25]。疼痛专科护士的工作贯穿于疼痛管理的多个环节，但最重要的仍是针对患者进行疼痛评估、实施疼痛干预措施、开展疼痛健康宣教。合理选择并灵活地运用各类单维或多维疼痛评估工具进行全面综合的疼痛评估与再评估，针对特殊人群及疑难复杂疼痛病例提出多模式镇痛方案开展疼痛管理，根据患者的社会文化背景进行疼痛自我报告方法、疼痛治疗的安全性和有效性及正确观念的教育，是疼痛专科护士直接临床实践能力的主要特征。在其他核心能力中，鲜有研究提及专科护士应具备伦理决策能力。疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验或与此相似的经历[26]，主观性是其基本特性。然而临床中部分护士选择忽视或者不信任患者的疼痛主诉，尤其是在患者要求增加麻醉镇痛药物的情况下[27]。作为疼痛专科护士有责任成为患者疼痛评估和治疗权利的倡导者和维护者。此外，对于肿瘤晚期和老年慢性非癌性疼痛患者等特殊群体，疼痛专科护士需要在延长患者生命和减轻其痛苦之间寻找平衡。因次，由于疼痛护理专科的特殊性，疼痛专科护士相比于其他专科护士，更需要具备识别伦理困境并作出正确决策的核心能力。

综上所述，本研究以Hamric模式为指导，采用质性研究方法对我国疼痛专科护士的定位、准入资质及核心能力进行初步探索，并进一步分析不同护理角色背景的受访者产生不同观点的原因，以及我国疼痛专科护士与其他专科护士之间核心能力的差异。各级医院可结合实际情况定位和使用疼痛专科护理人才，以及开展相应的培养和考核。针对疼痛专科护士的定位，可根据医院人力资源情况和学科发展动态将其定位为SN或CNS；针对疼痛专科护士的准入资质，可从学历、工作年限、培训与认证3方面进行规定；对于疼痛专科护士的核心能力，应包括直接临床实践、教育与咨询、团队合作、科研与循证、管理与领导以及伦理决策能力6项，其中直接临床实践能力和伦理决策能力反映了疼痛专科护理独特的内涵。此外，也建议我国尽快出台疼痛专科护士的培养、准入及考核标准。