医联体模式的“互联网+护理服务”在脑卒中患者中的应用

敖梅 莫素莹 颜玉贤 谢春燕 阮舒华

(广东省阳江市人民医院，广东 阳江 529500)

规范化的早期康复与康复护理路径对于脑卒中患者的预后至关重要[1-2]，大部分患者在急性期后回到家庭、社区进一步康复，居家康复的脑卒中患者更渴求后续的健康信息支持和居家护理指导，但由于目前我国社区康复较薄弱，居家照顾者和社区护士居家护理的知识技能也较薄弱，导致以社区护士为主导的居家康复仍未能有效地开展[3]。随着时间推移，患者居家康复的功能锻炼、效果监督、寻求帮助都存在依从性下降，需要医院可以通过医联体、资源下沉等形式将医院服务延伸到社区和家庭，为脑卒中患者提供连续的居家康复服务[4]。“互联网十护理服务”依托互联网等信息技术，以“线上申请、线下服务”的模式为出院患者和居家康复的特殊人群提供护理服务[5]。为了落实脑卒中患者的全程管理和后续康复的连续性和有效性，我院在医联体内将“互联网+护理服务”应用于脑卒中患者的居家康复，将护理服务从医院延伸到家庭，以满足出院后患者的居家护理需求，改善患者预后，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1社区护士一般资料 选取医联体内8个基层医院/社区卫生服务中心的社区护士48名，主要承担健康宣教、家庭访视等社区慢病管理工作。均为女性，年龄24～46岁，平均年龄(32±3.2)岁，其中主管护师4名，护师26名，护士18名。

1.1.2患者一般资料 选取2019年4-10月我院神经内科住院的首次脑卒中且出院后选择居家护理的102例患者作为研究对象，纳入标准：(1)首次发病，符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》制定的诊断标准[6]。(2)患病时间≤1个月。(3)能通过文字/语言交流，能配合检查，并知情同意。(4)有肢体功能障碍，日常生活需他人协助。(5)长期在本市所属社区范围内生活。排除标准：(1)其他器官系统严重疾病。(2)患者居住地所属的基层医疗机构属于其他医联体。出院后按居住地下转回当地基层医疗机构进一步康复。医联体外的50例患者设为对照组，医联体内的52例患者设为观察组。对照组中男28例，女22例，年龄52～81岁，平均(68±4.8)岁；观察组中男27例，女25例，年龄50～80岁，平均(69±5.2)岁；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究无脱落病例、无死亡病例，无因二次发病再次入院病例。患者均知情同意，本研究已通过医院伦理委员会审核。

1.2方法

1.2.1对照组 住院期间按康复护理路径给予规范化早期康复，出院前责任护士通过出院评估，为家庭主要照顾者提供家庭服药指导、功能锻炼和日常生活指导等居家康复的健康教育，并在出院前由主要照顾者参与患者的早期康复，让家庭主要照顾者尽快掌握居家康复的相关知识和技能。出院后下转回当地基层医疗机构，由社区护士负责指导康复和家庭随访，责任护士每月1次电话随访。

1.2.2观察组 在对照组的基础上，将“互联网+护理服务”应用于脑卒中患者的居家康复，具体如下。

1.2.2.1组建“互联网+护理服务”专项小组 小组成员包括脑卒中专科护士3名，从事神经内科护理10年以上、主管护师以上的专业护士6名，医联体联络员、护理部干事各1名。

1.2.2.2“互联网+护理服务”实施方法 (1)专科护士/专业护士指导责任护士完成患者出院前的康复指导，并制订个体化的居家康复方案，负责社区护士的培训，接到护理订单后，评估患者，与社区护士共同上门为患者提供居家康复服务。(2)社区护士根据我院提供的个性化的康复方案，积极跟进患者的院外康复，通过电话随访和家庭随访的方法对患者进行个体化指导。居家护理过程中，根据患者的康复情况和护理需求，协助家属在互联网医院提出上门服务需求，并与医院派出的专科/专业护士共同上门提供服务。(3)医联体协调员负责医联体内各成员单位的互联互通，保证医联体内医院-社区护理团队的有效互动，保证出院患者与基层医院的无缝对接。(4)护理部干事负责上门服务的护理质量监控。

1.2.2.3“互联网+护理服务”内容 (1)专科护士/专业护士上门现场指导居家护理主要照顾者的康复技能，为社区护士的康复指导、健康教育和家访技能提供现场指引。(2)专科/专业护士评估患者康复效果，进行肢体运动功能、日常活动能力评分，与出院前评分比较，评估患者的康复进展和效果，为下一步的康复提供指引。(3)现场评估患者康复的物理环境与社会环境，为患者创造有利于康复的环境与条件，动员社会支持系统，促进患者早日回归社会。

1.2.2.4质量控制 (1)医联体内同质化管理：医联体协调科和护理部定期组织护理专家，对医联体内社区护士进行脑卒中社区康复和居家护理的相关知识和技能培训、技术指导、质量督导。保证医联体内的社区护理质量，提升社区护士的服务能力。(2)“互联网+护理服务”专项小组每月组织例会，分享、讨论上门服务的一些经验与现存问题，保证服务质量。

1.3评价指标 出院当天，由管床护士完成Barthel指数、肢体运动功能评定并记录。对照组/观察组患者半年后回院/社区复诊时，由神经内科专业护士/社区护士完成Barthel指数、肢体运动功能评定，并与出院时进行比较。未能按时回院复诊者，作退出研究处理。观察组未能到院到社区复诊者，由医院安排护士或社区护士上门完成评定。

1.3.1Barthel指数 该量表包括修饰、进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走50 m和上下楼梯10项评定内容，总分为0～100分，0～20分为日常生活完全依赖；21～40分为日常生活重度依赖；41～60分为日常生活中度依赖；60～99分为日常生活轻度依赖，大部分自理；100分为日常生活基本独立自理。得分越高，日常生活自理能力越高。该评定量表作为脑卒中患者日常活动能力评价及疗效判定的金标准，具有良好的信度和效度[7]。

1.3.2肢体运动功能评定 应用运动功能评分量表(Fugl-meyer，FMA)[8]评价肢体运动功能。FMA各条目评分最高为2分，评定上肢功能的条目33项，评定下肢功能的条目17项，合计50个条目，共100分，得分越高，说明患者的肢体运动功能和康复治疗效果越好。根据评分结果，运动障碍分4级：96～99分，轻度障碍；85～95分，中度障碍；50～84分，明显障碍；0～49分，重度障碍。该量表是临床评定肢体运动功能的常用方法，量表的信度和敏感度较高[8]。

1.3.3社区护士核心能力评价 社区护士核心能力评价问卷采用我国学者陈艳艳等[9]研制的自评问卷，该问卷采用Likert 5级评分法，包括社区护理实践能力、沟通协调能力、法律伦理实践能力等5个维度，共56个条目。问卷具有较好的信度，Cronbach′s α系数为0.917，内容效度为0.812。医联体内社区护士在实施前和实施半年后完成社区护士核心能力自评问卷。

2 结果

2.1两组患者干预前后Barthel指数、FMA评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后Barthel指数和FMA评分比较 分

2.2医联体内社区护士实施前后核心能力比较 见表2。

表2 医联体内社区护士实施前后核心能力比较 分

3 讨论

3.1医联体模式的“互联网+护理服务”可改善居家康复脑卒中患者的肢体运动功能和日常生活自理能力 脑卒中患者出院时残留不同程度的功能障碍，需要较长时间的康复训练，居家康复是院内康复的延续，能充分激发患者和主要照顾者的主动性和参与性，促进肢体功能和生活自理能力的恢复。何桂平等[10]的研究发现，80%的脑卒中患者及主要照顾者希望能够得到来自于医院或社区提供的居家护理服务支持，希望通过电话随访或上门服务的方式来解决患者居家康复的需求。本研究中，专科护士指导责任护士完成患者出院前的康复指导和制订个体化的居家康复方案，社区护士根据康复方案，积极跟进患者的院外康复，接到护理订单后，专科护士与社区护士共同上门为患者提供居家康复服务的医联体模式的“互联网+护理服务”，实现了医院-社区-家庭的一体化联合干预，有利于患者居家康复方案的有效落实，提高了患者的肢体运动功能和日常生活能力，与强荧艳等[11]、朱颖洁等[12]的研究结果一致。而且，专科护士与社区护士共同上门，起到“传-帮-带”的作用，提高了社区护士的家访能力，能更好地指导患者坚持训练和规范训练，并能更科学地完成患者的评估，促使脑卒中患者运动功能、日常生活能力得到最大限度的恢复。

3.2“互联网+护理服务”可提高医联体内社区护士的核心能力 社区康复护理是将脑卒中患者的康复训练从医院延伸到社区和家庭，进一步提高患者康复护理服务的可及性，但社区护士的专业能力薄弱，将影响脑卒中患者的康复效果。《全国护理事业发展规划(2016年-2020年)》[13]提出，鼓励三级医院发挥优质护理资源的辐射效应，以不同方式帮扶和带动基层医疗卫生机构提高护理服务能力。本研究中，医联体内定期开展的社区护理培训和专业护士下沉到社区医院进行护理帮扶，大大提高了社区护士的核心能力，“互联网+护理服务”中，专业护士与社区护士共同上门为患者提供康复指导和康复评估，通过现场指导和点评，提高了社区护士的专业能力和家访能力。社区护士核心能力的评价结果显示：社区护士的各项能力都得到提升，特别是社区护理实践能力、沟通协调能力。社区护士的核心能力提升，将有利于脑卒中患者的居家康复。

3.3医联体在助推“互联网+护理服务”中的优势 医联体服务体系是实现“互联网+护理服务”的基础，有利于推进“互联网+护理服务”的发展。医联体模式的“互联网+护理服务”实现医院-家庭的护理服务延伸，一定程度上弥补我国护理人员从业人数与民众健康需求之间的缺口和我国医疗资源紧缺、分配不均的问题。但护理人员上门服务也给医院的人力资源带来了一定的压力，为保证该模式的良性发展，医院利用医联体的资源共享，将上门服务与社区帮扶、社区家访同步，实现医院-社区-家庭的护理服务连续性和帮扶带教的多方共赢，通过与医联体内基层卫生机构的联合开展，有效节约了人力成本和时间成本，缓解了人力资源紧张问题，取得较好的经济效益和社会效益。人力资源短缺的情况，为该模式的持续、良性发展带来挑战，需要医院管理部门和医联体内基层医疗卫生机构的大力支持。

综上所述，医联体模式的“互联网+护理服务”能改善患者就医体验，延伸医院护理服务。医院-社区联合上门服务，有利于规避上门服务的护士人身意外风险[14]，利于患者康复，也有利于提高社区护士的服务能力。医联体模式的“互联网+护理服务”能发挥互联网的优化和集成作用，利用医联体的优势实现对现有资源的有效整合。但目前我院医联体内的上门服务尚未制定相应的收费标准，下一步将落实收费标准和完善服务流程，以推进“互联网+护理服务”在居家护理中的可持续发展。