社区护士参与“互联网+伤口护理服务”意愿及需求的质性研究

仲艳 陈苏红 吕小英 沈燕 吕晓霞

(浙江省湖州市中心医院 湖州师范学院附属中心医院，浙江 湖州 313000)

慢性伤口指由各种原因所致的皮肤组织受伤，愈合过程>4周的伤口，如糖尿病导致的伤口、压力性损伤和手术后愈合不良的伤口等[1]。慢性伤口愈合周期长，出院后患者大多无法得到专业照护，易出现关节僵硬、肢体挛缩、肺部感染等并发症，不仅影响生活质量，也增加了家庭的经济负担，且浪费了医疗资源[2-5]。“互联网+伤口护理服务”的开展，作为伤口延续护理的补充，具有积极的意义。我单位作为湖州市第一家“互联网+护理服务”实体医院，首批组建了5个护理专家团队，其中造口伤口失禁团队，在“互联网+伤口护理服务”中结合医院城市医共体建设，形成了特有的“互联网+护理”慢性伤口管理模式，即以医院“互联网+护理”护士为主体，结合城市医共体内社区医生与城市医共体内社区护士(以下简称社区护士)，共同参与到“互联网+护理”慢性伤口患者的伤口管理中。截止2019年12月31日，已成功开展“互联网+伤口护理服务”25例，未发生医疗纠纷和意外事件，患者满意率100%。在服务过程中，社区护士不仅承担公共服务和基本医疗工作，还参与 “互联网+伤口护理服务”。笔者选取本院医疗保健集团内11名社区护士，对她们进行了一对一深度访谈。通过对“互联网+伤口护理服务”管理制度、服务模式以及运行机制的深入探索和“互联网+伤口护理服务”方面问题的细致分析，为“互联网+伤口护理服务”模式的完善以及不断推进提供参考意见。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用滚雪球抽样与目的抽样相结合的方法，于2020年1月选取本院医疗保健集团7个城市医共体社区的在职护士作为访谈对象。纳入标准：(1)社区护士同时具备执业资质。(2)对“互联网+伤口护理服务”进行过深入了解并且自愿地参加这项研究。(3)具有5年以上的临床护理时间且为护师以上职称。排除标准：(1)进修护士和实习护士。(2)不了解“互联网+伤口护理服务”。本研究遵循质性研究资料信息饱和性原则[6]，预约访谈护士11名，均为女性，逐一编号1～11。研究对象一般资料，见表1。

表1 研究对象一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集 采用质性研究的现象学[7]方法，借助于半结构式深度访谈收集资料。对于本研究的目的，在访谈之前向受访者予以详细说明，签署知情同意书。约定访谈的地点和时间，访谈地点可以设定在社区护士长办公室或护士休息室。保证访谈环境安静。访谈全程同步录音，同时记录访谈者的非语言性表达，如表情、动作、语气、语调等。访谈提纲，见表2。

表2 城市医共体内社区护士参与“互联网+伤口护理服务”意愿及需求访谈提纲

1.2.2资料分析 借助于Colaizzi内容分析法[8]实施。该过程与资料的收集同时进行。尽快将录音转录成文字资料，对原始转录资料要进行反复地阅读。实施全部记录的归纳操作并且将有重要意义的陈述发现出来，再把编码后的观点汇集至一起。研究者在严格依据所形成主题的前提下，可以借助于一定的顺序实施重构，之后返回至研究对象处进行验证，一直到无新的主题出现为止。

2 结果

在归纳并且分析的基础上，我们得到如下的4个主题。

2.1社区护士参与“互联网+伤口护理服务”的意愿较强 11名受访者均表示愿意参与“互联网+伤口护理服务”。对研究对象开展“互联网+伤口护理服务”意愿的影响因素分析如下。

2.1.1“互联网+伤口护理服务”优化了伤口护理资源 7：“我们很愿意为行动不便的伤口患者提供上门服务。” 3：“一些长期卧床的老年人需要预防处理压疮。这些人每次到门诊就医不是那么方便，上门护理就能减轻他们的负担。”

2.1.2参与“互联网+伤口护理服务”不仅增长了知识，而且获得了经验和技能 11：“可以丰富我的经验，因为可以从中接触到更多的病例。”3：“伤口专科护士老师手把手教我，我学到了很多。服务地点又是我工作的社区，我很愿意去。”

2.1.3提高基层医疗机构的护理水平 受访者均认为“互联网+伤口护理服务”能让不同等级医疗机构间护士的学术交流更为频繁。4：“一直以来，我们基层最缺的就是先进的技术指导和管理理念，城市医共体建设的‘互联网+伤口护理服务’将有利于我们整体伤口护理水平的提高，我愿意去。”1：“要是社区医院的伤口处理水平提高了，患者就不用去挤到大医院去了。我们处理得越多，患者就越信任，这也利于分级诊疗的实施。”

2.1.4提高了护士的劳动和社会价值 6：“一直以来，护士的劳动付出与薪资报酬并不成正比。这种类型的护理的实施是能够将护士的工作积极性在很大程度上激发出来的。同时也能提升其社会价值。”5：“一直以来，我们基层的收入有限，现在医院对我们这块工作有奖励，考核有加分，这样收入会有些提高。积极性就大一些。”

2.2社区护士有健全相关法律法规的需求 6：“互联网平台和实体医疗机构的信息没有互通，患者上传的疾病资料可能不够全面，也有可能不真实。需要出台法律法规对平台进行监管，也需要法律法规约束平台审核申请服务的人员。如果互联网平台和实体医疗机构的信息实现互通，我们就能判断申请服务信息的真实性了。”5：“我担心我们自己的信息在平台上泄露出去。希望国家出台相应的法律法规，不仅保护患者隐私，也能保护我们的隐私。”9：“应该参照医生多点执业的有益经验，将‘互联网+护理’修订进《护士条例》，这样就有了法律保障。”

2.3社区护士有控制护理服务风险和保障执业安全的需求 受访者均担心与患者及家属发生纠纷，人身安全受到威胁。9：“为保障护理服务质量，居家上门的伤口护理服务应该尽早制定护理质量评价体系。”10：“医院要专门制定上门护理服务的岗位职责和管理制度，这样能明确哪些可以做，哪些不可以做。”8：“患者家中没有抢救设备，发生突发情况，又没有处方权，我们风险很大。”11：“虽然上门前进行过初次评估，但是上门护理服务还存在服务对象信息收集方面的风险，不够完整或是不够准确。”1：“伤口换药对于无菌的要求很高，家庭环境难以达到医院换药环境的要求，有发生感染的风险。”2：“有些伤口用新型敷料由患者提供，敷料的来源，运输和储存是否符合规范，我们不得而知。”

2.4社区护士有完善相关配套制度和创新的需求 尽管“互联网+伤口护理服务”能为患者带来便利，但收费相比于公立医院仍然较高。8：“虽然有部分上门护理服务费用医保能报销一部分，但换一次药要300～400元。能不能扩大医保报销范围？”7:“我们社区现有的家庭病床收费非常便宜，将慢性伤口患者纳入家庭病床收治范围，这样也是一种尝试。”9：“全国互联网平台企业有20多家，怎样监管这些企业的服务范畴和模式、权力与责任？”

3 讨论

3.1社区护士对“互联网+伤口护理服务”的参与意愿较高 纵观国外，“互联网+护理”早在20世纪就已发展得如火如荼。国内，2018年4月起，国务院相继印发各项文件推动我国“互联网+护理”事业的发展[9-10]。浙江省在2019年5月印发了相关的工作实施方案[11]。对于能够开展的专科护理、常用临床护理和健康促进3大类的31个项目加以明确。其中包括与伤口相关的普通伤口护理、压力性损伤预防护理、指导造口伤口失禁专科器具的使用、慢性/感染性伤口换药等。本次研究发现，社区护士对“互联网+伤口护理服务”持有积极的参与意愿，认为伤口换药是患者最需要的上门服务项目之一，认为“互联网+伤口护理服务”对行动不便的患者提供的帮助最大，与莫雯琪[12]等、洪伊荣[13]等研究结果一致，“互联网+伤口护理服务”作为伤口延续护理的补充，改善了患者的服务需求，减轻了患者的医疗负担，方便了特殊人群的就医，提高了护士经济收益和职业认同感，优化了医院资源配置。

3.2社区护士对“互联网+伤口护理服务”的需求 本研究结果显示，社区护士在支持“互联网+伤口护理服务”的同时，对于“互联网+伤口护理服务”的发展模式存在一定的担忧。其原因在于，现如今的法律法规不够健全，使得对互联网平台以及申请服务人员的约束不到位、患者及护士隐私有泄漏的危险、线上与线下的信息技术尚未实现有效对接、患者信息收集不完整。这也与护士的性别因素、上门护士技能水平参差不齐、全面质量评估体系的缺失、上门服务药物与设备的缺乏、家庭换药环境不达标等有关。因此，一方面要不断地提高“互联网+伤口护理服务”资质准入与审核标准，加快推进《护士条例》及《中华人民共和国执业护士法》的完善与修订，加快护士部分处方权的逐步开放，从法律层面上明确“互联网+伤口护理服务”的合法性。另一方面，要规范服务模式及流程，完善协议，保障护患双方的合法权利。同时还要加强对风险防范措施的研究，建立风险处理应急机制；以此保障护士人身安全与执业安全。同时，按《浙江省“互联网+护理服务”工作实施方案(试行)》[11]要求，本院医疗保健集团与浙江省互联网医院平台建立数据接口，接受省互联网医院平台对所开展的 “互联网+伤口护理服务”的实时监督。截至到目前，未发生执业的不良事件。

3.3完善相关配套制度，创新服务举措 刘秋霞等[14]认为：对于患者、护士与互联网平台3方的权益，应使用合理的配套政策为他们带来有效保护。应加强医疗健康信息的核心技术保护工作。鉴于此，必须制定这方面的行业技术标准[15]。国家需实施对相关平台方面数据库统一而严格的监管[16]。“互联网+伤口护理服务”的收费标准是严格根据地区的发展水平而经过多部门商议所决定的。虽然合理，但是慢性伤口需要多次上门服务。即使护理操作费及医用耗材费纳入医保，其他的自费项目包括上门工时费、线上咨询费、网络平台运行费用等对一般家庭来说还是一笔不小的开支。所以本院医疗保健集团开展“互联网+伤口护理服务”时，不仅考虑结合医院—城市“医共体”建设，充分利用分级诊疗体系，与下辖的7个城市医共体社区卫生服务中心联合开展，构建全周期的服务模式。同时还参与家庭病床建设，创新服务举措，2020年起尝试将有服务需求的慢性伤口患者家庭，纳入家庭病床范围，扩大了医疗保险报销范围。2020年7月，国务院办公厅也提出[17]：互联网诊疗范围在质量和安全得以保证的情况下，可以得到进一步放宽，纳入医保报销范围的互联网医疗服务得到扩大，而国家统一的互联网医疗审批标准则即将出台。家庭病床是一种适合中国国情的新型医学服务模式[18]。家庭病床等服务方式让“互联网+护理服务”变得更加自然[19]。

我院在组建的42个家庭医生签约团队中，第一批12人的家庭护士均为造口伤口失禁团队核心成员。截至目前共建家庭病床110张，制定了《家庭病床服务标准规范》，包含了家庭病床慢性疾病合并压力性损伤感染服务规范标准流程。

4 小结

虽然“互联网+伤口护理服务”存在一定的问题，但它借助医疗信息技术的发展，适应老年人口增长和人民群众的健康需求，适应分级诊疗制度和医共体建设的需求，能更好地助力医院延续护理服务、社区居家养老事业等的发展。使居民能享受到便捷的上门服务的同时，也使护理人员的专业技能得到充分的发挥并且提高了收入。易观[20]在一份年度报告里，预测2020年疫情影响下的互联网医疗市场规模会达到2015年以来最高增速的2 000亿元之多。互联网医疗行业进入加速发展期，需要更多的人员加入，充分考虑网约护士的参与意愿和各项需求，才能吸引更多护士加入；完善法律法规、流程体系、配套制度，才能保障网约护士的执业和人身安全；创新服务项目，扩大医保报销范围，才能推进和完善“互联网+伤口护理服务”走得更长远。