PDCA循环管理模式在标本质量管理中的应用

乔 丽，栾晓嵘*，王 丽，胡 茜，刘立霞，王海棠

(1.山东大学齐鲁医院 山东济南250012;2.海南省保亭黎族苗族自治县人民医院)

医疗安全和质量控制是医院管理的重要内容，质量管理是患者安全的根本保证。检验流程包括检验申请、患者准备、标本采集、标本运输、标本接收、标本检测、结果报告、标本储存等环节，涉及医院多个部门，检验结果的准确性与患者安全密切相关。检验结果的准确性有赖于全程质量控制，可分为分析前、分析中、分析后3个阶段。检验科对分析中和分析后的质量控制已有较为完善的制度，但分析前阶段的质量控制为薄弱环节[1]。PDCA循环作为一种质量管理的基本方法，被广泛应用于护理管理的各项工作中。2018年12月1日～2019年1月31日，我们对海南省某二级甲等医院住院患者标本管理存在的问题进行调查，运用PDCA循环管理模式进行持续质量改进，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取同期某二级甲等医院收集的血标本24389管(血生化7001管，免疫标本5928管，血常规9682管，凝血标本1778管)和二便标本3491例(尿标本2631例，大便标本860例)为研究对象。血标本质量缺陷共66例：标本采集量错误45例，标本凝固9例，标本类型错误7例，标本容器错误3例，抽血部位错误1例，溶血1例，血标本不合格率为0.27%；二便标本缺陷共29例：标本采集量错误12例，标本类型错误15例，标本容器错误2例，二便标本不合格率为0.83%。标本均由临床护理人员采集。在2个月共计430次的标本交接中，护理人员与检验科人员有当面交接并签字确认有174次，正确交接率为40.47%。以上调查显示:标本交接率低和标本不合格率高是标本管理的主要问题。

1.2 方法

1.2.1 计划 ①制定查检表，收集全院患者三大常规标本的不合格样本量。②护理部与检验科联合成立标本质量改进小组，护理副院长直接参与临床标本质量管理并担任组长。针对存在的问题，提出整改方案，将2019年2月1日～3月11日作为整改期(春节假期除外)。应用PDCA循环管理整理2019年3月12日～5月12日全院患者三大常规标本的不合格样本量及标本正确交接率，进行前后对比分析。③召开质量改进小组会议，由临床护士长、护士、检验人员通过头脑风暴法找出标本管理中存在的问题并制成鱼骨图，见图1、2。④查找真因，针对主要原因，提出整改方案。

表1 某二级甲等医院护理人员一般资料(n=169)

图1 标本交接率低的原因分析鱼骨图

1.2.2 实施

1.2.2.1 提高标本交接率 护理部联合检验科、病房护士长召开标本管理安全会议，明确目标和要求。具体措施如下：①建立交接制度，明确责任分工。规定每日7∶45～8∶15为常规检验标本交接时间，各病区护士集中送检标本并与检验人员当面交接，检验人员发现不合格标本拒收、合格签收，双方确认后签字。②加强有效沟通。护理部与检验科定期召开质量改进协调会议，帮助临床解决实际困难。针对检验过程中发现的异常情况，检验科人员及时反馈给临床科室，加强沟通的同时做好登记交班。根据检验科特点，建立检验科与临床沟通制度，对临床护理各单元进行回访，尽量当面解决问题，无法当场解决的问题需带回专业组解决并上报科主任[2]。③提高监管力度。建立标本质量控制管理微信群，临床科室与检验科互相监督。护理部领导实地抽查交接的执行情况。完善绩效考核制度，明确责任人并与科室及个人绩效奖金挂钩。

1.2.2.2 降低标本不合格率 根据中国临床实验室血液标本分析前标准共识[3]，建立静脉采血标准和流程，确定正确的采集方法及采血关键环节：①于距离穿刺部位上7.5～10.0 cm处绑扎压脉带，捆绑时间<1 min；②按正确的采血顺序进行采血，防止添加剂交叉污染；③根据各检验项目的要求确定采血量，含有添加剂的试管在采血时需保持试管垂直，确保采血量准确；④采血后，每支含添加剂的采血管应轻柔、充分混匀，颠倒混匀次数按生产厂商说明书要求,充分摇匀5～8次并垂直放入试管架；⑤核对并登记信息，及时送检。⑥为<3岁及不合作患儿采集血标本时，由单人采集改为双人协作采集，双人有效配合，提高穿刺成功率，减少污染发生[4]。护理部邀请检验科专业人员对全院护理人员进行《检验标本的采集》理论培训。护理部下发操作标准，分次进行静脉采血操作培训，各病区进行二次培训，巩固培训成果。护理部针对全院护理人员进行理论和操作考核，不达标者需重新进行培训考核。此外，还需做好以下工作：①完善查对登记制度。采血前需双人核对医嘱、条码及申请单，确定患者信息无误；采血后再次双人核对，填写科室标本采集核对登记本。②加强质量监管力度。强化科室一级质控，针对问题及时进行整改。护理部与检验科管理人员加大监管力度，成立标本采集交接质量微信群；护理部每周不定时进行现场质量抽查；每月通报1次质量检查结果。此外，为加强护士长对科室护士的质量控制，质量控制结果与护士长及科室护士量化考核挂钩。③购置合适的标本容器。针对临床的实际需求，购置带有刻度的尿标本收集容器及带有小勺的大便标本收集容器，保证了二便标本留取量的准确性。由于二便特殊性，需打印2个条码，1张贴在容器盒表面，1张贴在申请单上，方便检验人员化验。

1.2.3 检查 标本管理质量小组组长每周查看检验科标本拒收登记本及电话反馈登记本，通过多种渠道收集护士在标本管理中各个环节存在的问题，做到及时提醒、持续改进。

1.2.4 处理

1.2.4.1 总结经验，巩固措施 对于实施效果好的措施进行标准化。建立标本交接制度，制定标本采集流程、标本交接流程及静脉采血流程(见图3～5)。

图3 检验标本采集流程

图4 血液标本采集流程

图5 检验标本交接流程

1.2.4.2 质量持续改进 关注标本采集过程中的质量及标本交接情况，发现问题，及时查找原因并进入下一个PDCA循环，分析前阶段的质量控制，不断提升标本的合格率。运用PDCA循环管理进行质量改进，降低了血液标本不合格率，提高了标本交接率和分析前标本质量。

1.2.4.3 存在的问题 强化患者的健康教育。制作宣传海报贴于病区卫生间，做好温馨提示。随着检验技术的发展和仪器的更新，检验项目逐渐增多，医院制作临床标本采集指导手册，方便了临床医护人员学习和使用，提升了标本采集准确性。

2 结果

2.1 整改前后标本交接率比较 见表2。

表2 整改前后标本交接率比较[例(%)]

2.2 整改前后血标本质量情况比较 见表3。

表3 整改前后血标本质量情况比较(例)

2.3 整改前后二便标本质量情况比较 见表4。

表4 整改前后二便标本质量情况比较(例)

2.4 整改前后标本不合格率比较 见表5。

表5 整改前后标本不合格率比较[例(%)]

3 讨论

标本采集是临床护士的常规护理操作，标本的正确采集是保证检验质量的前提。PDCA循环作为一种科学的管理方式运用于标本管理中，解决了临床中困扰护理人员和检验人员的难题。干预后标本交接率高于干预前(P<0.01)；血标本不合格率低于干预前(P<0.01)；二便标本不合格率低于干预前(P<0.01)，提高了临床护理质量。通过完善管理组织，健全标本交接制度，规范检验标本采集流程、标本交接流程及静脉采血流程，对全院护理人员进行规范化培训，实现了标本采集交接的标准化和同质化。通过制定质控标准、成立质控小组，加强临床与检验科的协作沟通，完善绩效考核方案，实现了标本管理的全程质控，提升了护理质量，达到了标本管理的持续质量改进。

标本管理涉及多个管理部门职能范畴，建立以质量改进为着手点的多部门协作机制尤为重要，由医院质量办统筹协调，护理部、检验科、医务部共同参与，有效减少标本采集不合格率的发生[5]。标本管理的缺陷与医院管理者的重视程度、人员培训、人力资源配备等密切相关。规范化培训和充足的人力是确保患者安全的重要保障。根据本院开展的检验项目，制定科学合理的检验知识手册，发放至临床各科室护士站，包括检验项目、缩写符号、采集量、盛装容器、患者准备、检验时间等，要求护理人员熟悉不同检验项目标本采集的具体要求，以减少因标本采集而造成的失误[6]。

将PDCA循环应用于标本管理过程中，提高了医院护理管理能力，增强了患者安全和团队协作意识，进一步推进了优质护理服务。