新冠肺炎重型及危重型患者护理及感染防控对策

龚贝贝，韦彩云，蒙福清

(南宁市第四人民医院 广西南宁530023)

新冠肺炎患者病情进展迅速，重型及危重型患者最后多因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心律失常和休克等并发症导致多脏器衰竭而死亡[1]。我院为本地区收治各类新发突发传染病的定点医疗机构，在抗击疫情期间积累了一定的护理经验，现将重型及危重型新冠肺炎患者的护理及感染防控策略总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年1月22日～3月2日我院共收治新冠肺炎确诊患者58例，其中重型5例、危重型2例，均有明确流行病学史，呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性，符合新冠肺炎诊断标准。重型及危重型患者中，男4例、女3例，年龄52～85(68.90±9.06)岁；合并基础疾病：高血压、冠心病5例，糖尿病1例,无原发基础疾病1例。其中2例危重型患者，1例由外院转入，带入气管插管行持续体外膜肺氧合(ECMO)治疗；1例接受标准氧疗后呼吸窘迫症状无法缓解，呼吸频率>30次/min、氧合指数<150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，出现多脏器功能衰竭，给予经鼻气管导管插管机械通气治疗。临床表现：发热7例(100.0%)、咳嗽7例(100.0%)、活动后气促7例(100.0%)、呼吸困难6例(85.7%)、咳痰4例(5.7%)、头痛2例(28.6%)、肌肉疼痛1例(14.2%)、乏力7例(100%)。入院时储氧袋吸氧8～10 L/min下血氧饱和度(90.4±3.7)%；动脉血氧分压(98.8±42.9)mm Hg,动脉二氧化碳分压(32.4±6.6)mm Hg，氧合指数(200.8±80.6)mm Hg。CT片均显示双肺片状磨玻璃影。

1.2 治疗方法 依据国家卫生健康委员会颁发的新冠肺炎诊疗方案原则进行治疗，并按更新修订的版本及时调整治疗方案，主要措施如下。①抗病毒治疗：所有患者口服洛匹拉韦/利托拉韦500 mg/次,2次/d；重组人干扰素α-2b注射液500万单位雾化吸入，2次/d；4例患者联合口服阿比多尔0.2 g/次，3次/d；5例患者联合皮下注射青蒿琥酯60 mg/次，1次/12 h。②抗感染治疗：部分患者给予舒普深、利奈唑胺、万古霉素、大扶康、卡泊芬净、莫西沙星、达托霉素、替加环素、万古霉素、美罗培南、替考拉宁等抗生素治疗。③免疫治疗：少量使用激素，静脉输注免疫球蛋白及胸腺法新调节免疫。④中医中药治疗：实行辨证施治，以祛湿邪扶正为主，药用薄荷、牛蒡子、蝉蜕、玄参、山药、党参、雷公藤等(随证加减)煎水服，2次/d。⑤循环支持:2例危重型患者因休克给予去甲肾上腺素等血管活性药物保持循环稳定。⑥呼吸支持：3例重型患者给予持续储氧面罩给氧8～10 L/min；2例重型患者给予持续口鼻面罩无创正压通气治疗后改为储氧面罩给氧，模式S/T，呼吸频率14～16次/min，吸气压力12～14 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸气时间1.2～1.5 s，吸氧浓度50%～60%，呼气压力4～7 cm H2O；2例危重型患者行气管插管接有创呼吸机持续辅助呼吸，通气模式A/C，呼吸频率12～20次/min，吸气压力15 cm H2O，呼气末正压5～10 cm H2O。⑦ECMO支持治疗：1例危重型患者行ECMO治疗，ECMO辅助时间为166 h，选择静脉-静脉转流模式，血流量3.0～4.0 L/min，氧流量3.0～3.5 L/min，氧浓度50%～100%，转速3000～3500 r/min。⑧对症治疗：给予泮托拉唑护胃、还原型谷胱甘肽护肝、氨溴索雾化稀释痰液、那曲肝素预防深静脉栓塞、思密达止泻、布洛芬退热等对症治疗。⑨营养支持：整蛋白型肠内营养乳500 ml/次，2袋/d，空肠营养管持续泵入60 ml/h，益生菌调整肠道菌群。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 生命体征监测 本组7例患者全部收治入负压ICU病房，实行专人护理，密切监测患者各项生命体征变化。持续有创血压及中心静脉压监测，每30～60 min监测记录意识、心率、呼吸、血氧饱和度、末梢循环等指标。7例患者均出现发热症状，最高体温达39.8 ℃，2例患者出现持续高热不退现象，给予持续冰毯冰帽降温，物理降温效果不佳者遵医嘱予布洛芬0.1 g鼻饲，密切监测体温变化并做好冰敷部位皮肤保护，及时更换汗湿衣物。关注有无意识不清、咳嗽加重、呼吸窘迫、胸痛等病情进展危险因素，定期监测血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、肺部情况变化。

2.1.2 低氧血症观察护理 有报道指出，重型新冠肺炎患者血液中的IL-2、IL-7炎症介质等可能引起肺毛细血管内皮弥漫性损伤，导致出现肺水肿、肺顺应性降低、通气/血流比例失调，最终出现ARDS[2]。新冠肺炎导致的急性呼吸窘迫症状和脓毒症休克是导致病情快速进展的两大主要原因。有研究分析了99例新型肺炎的流行病学和临床特征，其中17例患者出现了ARDS，11例患者在短时间内出现多器官衰竭而导致死亡。本组患者均出现活动后气促、呼吸困难症状，入院时氧合指数(200.8±80.6)mm Hg，入院后立即给予储氧袋面罩输送氧气，氧流量为8～10 L/min，取半坐卧位，限制活动，每2～4 h监测血气分析变化。机械通气患者使用封闭式吸痰技术，维持通气和氧供[3]。在吸痰前后分别给予患者吸入高浓度纯氧2 min，提高机体氧储备，有效预防吸痰导致的低氧血症[4]。每次吸痰时间<15 s，严密观察患者血氧饱和度、气道峰压、平台压及血流动力学变化。

2.2 机械通气护理

2.2.1 无创机械通气护理 呼气相及吸气相压力逐渐上调至患者可耐受的最高通气支持水平。通气过程监测患者意识、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、潮气量、血气分析等指标，根据血氧饱和度及血气分析结果动态调节呼吸机参数。妥善固定头带，避免面罩漏气或压迫过紧导致面部压力性损伤。观察有无胸腹矛盾运动、呼吸费力、大汗淋漓等人机对抗现象，指导患者使用鼻腔规律呼吸，保持闭嘴，防止腹胀。患者排痰或进食时给予协助取下无创面罩，暂时鼻导管高流量氧疗，避免供氧中断。进食后30 min避免通气，以免腹胀呕吐发生误吸。当患者出现血流动力学不稳定、意识状态恶化时应立即行气管插管。

2.2.2 有创机械通气护理 ①人工气道建立：由经验丰富的ICU医生及护士配合完成插管，插管前建立静脉通路，准备血管活性药物，提前给予呼吸机接面罩加压给氧，纯氧5 min提高氧储备，静脉注射枸橼酸芬太尼注射液50 μg，咪达唑仑10 mg进行镇静诱导，患者咳嗽反射消失后，静脉注射阿曲库铵12.5 mg，1 min后快速经电子纤维支气镜引导下行经鼻气管插管，插管成功后通过呼气末二氧化碳波形确认导管位置正确，连接呼吸机，妥善固定导管。气管插管过程密切监测血压及血氧饱和度变化。②呼吸机管理：有创机械通气是危重型新冠肺炎患者最重要的生命支持手段[5]。病毒侵犯肺部后，肺泡通气功能被破坏，肺泡壁变薄，故机械通气时采取肺保护性通气策略。本组2例危重型患者给予A/C压力控制模式，后期转为SIMV模式，以最大限度减少肺部损伤。平台压≤30 cm H2O，潮气量维持4～7 ml/kg，维持血氧饱和度88%～95%的水平上呼气末正压通气设置 8～12 cm H2O，FiO260%～100%。密切监测血氧饱和度、动脉血气分析变化,每小时监测潮气量、呼吸频率、气道峰压、流速曲线。1例危重型患者出现二氧化碳潴留，通过增加呼吸频率或潮气量后改善。持续气囊压力监测，维持气囊压≤30 cm H2O。使用带有声门下吸引功能气管导管，持续气囊上滞留物清除。床头抬高30°，及时清除气道、口腔分泌物及呼吸机管路积水。

2.3 液体目标管理 新型冠状病毒可直接破坏肺组织细胞，诱导炎症细胞肺内浸润和细胞因子过度表达，产生炎性因子风暴，造成肺内局部的炎症反应，导致肺组织充血水肿，毛细血管渗漏，肺间质水肿增厚，出现氧合功能障碍[2]。液体正平衡会导致肺水肿加重。有研究报道，通过实施限制性液体管理，保持液体负平衡，可以缩短急性呼吸窘迫综合征患者机械通气时间，降低病死率[3]。但随着液体负平衡，亦可能导致脏器循环灌注不足[4]。本组患者均采用“量出为入”负平衡方式实施液体管理,液体负平衡量控制在每24 h -500～-200 ml。制作每日液体目标实施清单，准确记录每小时出入平衡量，并根据目标及时调整治疗，密切监测意识、平均动脉压、中心静脉压、尿量、皮肤花斑温度及乳酸变化，保持平均动脉压>65 mm Hg。如果出现输液负荷过重现象及时减少液体给药。达到液体管理目标后，维持负平衡治疗，提高肺顺应性，改善肺功能。

2.4 ECMO护理 当呼吸机辅助呼吸不能有效改善缺氧症状时，重型患者应尽快考虑ECMO支持治疗[1]。本组1例为外院转入行ECMO治疗，ECMO模式为V-V-ECMO，转速3000～3500 r/min，血流量3.0～4.0 L/min，氧浓度50%～100%，气血比(0.8～1)∶1。每2～4 h进行动脉血气分析，根据血流动力学及血气分析调整通气量与血流量。每4 h监测1次活化凝血时间(ACT)，维持ACT 180～200 s。密切监测意识、瞳孔的变化，大小便颜色及各管路、穿刺处、口鼻腔黏膜出血情况。留置动脉导管，避免反复抽血而导致穿刺点血肿或渗血。每班评估穿刺侧动脉搏动及皮肤温度，观察膜肺、管道、患者血栓发生情况。监测心率、血压、尿量、乳酸水平，观察有无抖管等ECMO流量不足现象，发现患者容量不足及时补充。妥善固定管道，减少管路移动，每日评估插管部位，进行穿刺口无菌换药及管路连接处碘伏消毒。该例患者于ECMO治疗第5天，出现口鼻腔及穿刺点渗血现象，立即给予调整肝素抗凝量后出血改善。ECMO支持治疗第7天呼吸机参数逐步降低至呼吸频率18次/min，吸气压力12 cm H2O，呼气末正压4 cm H2O，FiO250%，潮气量400 ml，维持SpO2在98%。给予患者ECMO撤机试验，恢复呼吸机支持参数，关闭氧气流速,将膜肺氧浓度降低至21%，复查血气分析可达到撤离ECMO标准，给予拔除ECMO导管。ECMO操作期间，实行三级防护，避免人员反复进出，操作者避免靠近膜肺排气口，防止气溶胶喷溅。撤机后的膜肺及导管放置于双层医疗垃圾袋密封后按医疗废物处理，ECMO主机及水箱用75%乙醇擦拭晾干。

2.5 镇静镇痛管理 本组患者使用咪唑安定、芬太尼、右美托咪定连续静脉泵入，机械通气早期给予患者适当镇静、镇痛，联合使用肌松剂，抑制自主呼吸，防止人机对抗，减轻氧耗。采用RASS镇静程度评估表进行镇静评分，CPOT重症监护疼痛观察工具进行镇痛评分，每2～4 h评估1次，维持镇静目标RASS-2～-3分，镇痛目标CPOT≤3分。实施每日唤醒，唤醒期间无严重人机对抗和其他意外情况。

2.6 营养支持 留置空肠营养管，行幽门后喂养。选择整蛋白营养制剂瑞代，以40～60 ml/h匀速输注，能量供应25～30 kcal/(kg·d)，蛋白量1.2～2.0 g/(kg·d)，监测有无腹胀、腹泻、反流等喂养不耐受现象，遵医嘱给予益生菌口服，维持肠道微生态。

2.7 用药护理 洛匹那韦/利托那韦作为新型冠状病毒感染试用药物，联合使用α-干扰素雾化吸入以及相关中药治疗，取得一定疗效。洛匹那韦/利托那韦常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、高甘油三酯血症、上呼吸道感染、肝功能损害等[6]。本组患者在治疗过程中，4例出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠功能紊乱现象，未发现其他不良反应。给予患者易于咀嚼和消化的半流质饮食，少量多餐，补充足量优质蛋白质，及时补充电解质。指导患者将药物整片吞咽，随餐同服，减轻消化道症状。定期监测肝肾功能及血脂情况。

2.8 并发症预防 新冠肺炎危重型患者由于卧床时间较长，且常合并凝血功能异常，易导致深静脉血栓形成。治疗过程给予密切观察患者有无出现呼吸窘迫、血压下降等肺栓塞表现。机械通气过程观察患者有无突然出现的呼吸困难、低氧血症、血压下降、心率增快、气道峰压突然或进行性增高、人机对抗等气胸表现。严格遵循手卫生制度，落实预防呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关性血流感染集束化措施。

3 感染防控策略

3.1 机械通气过程防护 气管插管是高危技术操作，插管过程中气道开放会产生大量飞沫或气溶胶，增加医护人员感染风险。因此插管过程应迅速有效，以减少患者呛咳和飞沫扩散。本组患者在插管过程中采取三级防护措施[7]。呼吸机标明“新冠”标识，专机使用。使用一次性呼吸机管路及一次性自动续水湿化罐，在呼吸机回路吸气端及呼气端、面罩及呼气阀间加用一次性细菌过滤器。机械通气过程尽量避免断开呼吸机，如倾倒冷凝水或雾化治疗原因须分离呼吸管路时，在断开前给予调节呼吸机至待机模式，在操作结束后迅速连接呼吸机管路，保持呼吸回路密闭状态后恢复通气。呼吸机冷凝水使用专用密闭小桶集中收置，痰液使用一次性集痰袋收置，内放2000 mg/L的含氯消毒液剂。呼吸机表面使用75%乙醇消毒擦拭，3次/d。患者撤机后一次性呼吸机管路及细菌过滤器按一次性医疗废物进行处置，更换呼吸机过滤网，呼气阀采用高温高压消毒，传感器使用酶剂浸泡去除痰渍后，2%戊二醛浸泡1 h。按需吸痰，避免频繁吸痰导致患者呛咳。使用一次性封闭吸痰管，通过密闭式吸引系统有效地维持气道内压力，减轻缺氧、低血压和心律失常风险，避免环境污染。更换湿化液、雾化操作、吸痰、倾倒冷凝水等操作后要求立即更换手套，执行手卫生。

3.2 标本采集防护措施 根据患者病程至少进行3次以上标本采样。重症患者留取深部痰液，每2～4 d收集1次，直至患者出现连续2次间隔24 h核酸阴性结果。对标本采集人员实施针对性培训，在标本采集过程中，采样人员采取三级防护，清醒患者进行咽拭子采集，采集者位于上风口，使用我院自行研发的防气溶胶外溢头罩罩于患者头部进行床边采样。机械通气患者采集深部痰液，采集保持呼吸机环路的密闭性，使用带有可吸引功能的痰标本采集器连接封闭吸痰管末端及吸引器连接管进行深部痰液采集，尽量减少飞沫及气溶胶的扩散。

3.3 环境管理 本组患者全部收治于负压隔离病房，重型患者给予安置于同一病房，危重型患者给予安置于单间病房。隔离区域按“三区三通道二走廊二带”设置，配置空气消毒系统、负压通风过滤系统、双门密闭传递窗，各缓冲区及传递窗区域门窗均不可同时开放。室内负压-20～-15 Pa，换气次数>12次/h。全病区安装监视系统，在不同区域的缓冲间放置防护用品，标注防护用品穿脱流程。严格按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案(第三版)》要求使用2000 mg/L含氯消毒剂对病室地面湿拖及床栏、床头柜、呼叫铃、监护仪、门把手、负压出风口擦拭消毒，仪器表面使用75%乙醇进行擦拭[8]，专物专用，各项检查均在床边进行，CT检查在新冠患者专用CT室进行，做好相应隔离措施。引流物、分泌物使用2000 mg/L含氯消毒剂混淆静置1 h后倾倒。医疗废物袋行鹅颈结捆扎，并注明医疗废物产生科室、日期及“新冠”特殊感染标志，使用2000 mg/L含氯消毒剂喷洒袋内医疗废物和袋口周围，集中运送至医疗废物处置中心做无害化处理。患者出院、转院、死亡后先对病房进行紫外线照射1 h后再进入病房进行相关设施和物品终末消毒处理。

4 结果

截至2020年3月2日，我院收治重型及危重型新冠肺炎患者7例。经过治疗后，5例重型患者治愈出院，转至观察隔离点隔离观察，住院时间(25.2±6.0)d，治愈率达71.4%。1例危重型患者行ECOM治疗7 d后，肺部浸润吸收，氧合稳定，成功撤离ECOM。2例危重型患者均于2月23日转至当地危重症新冠肺炎定点收治医疗机构继续治疗。无死亡病例，无院内交叉感染及职业暴露事件发生。具体见表1。

表1 新冠肺炎重型及危重型患者资料

5 讨论

新冠肺炎属新发传染病，目前仍缺乏成熟的护理经验，其中重症及危重型患者病情进展迅速。我院在收治该类患者过程中，对疾病护理过程进行不断探索，严密监测病情变化，做好机械通气护理，ECMO护理，积极预防并发症，落实消毒隔离防护措施，均是成功抢救新冠肺炎患者及有效降低病死率的关键。