喉癌患者喉部分切除术后误咽的影响因素分析及临床护理

屠 静，路丽芬，唐 旭，陈泽颖

(常州市第一人民医院 江苏常州213000)

喉癌属于头颈部较常见的上皮来源性恶性肿瘤，约占颈部恶性肿瘤的2%，其中声门型占60%左右[1]。近年来，喉癌患者的比例有逐年升高趋势。随着医疗技术水平的提升，与开放术式中的全喉切除术相比，喉部分切除术的应用更为广泛，在完整切除肿瘤的同时还可保留喉部功能[2]。但在临床实践护理中发现，由于术中需切除会厌与声带，因局部水肿与喉腔缺损，术后早期食物吞咽后极易误入气管引发呛咳，严重者并发吸入性肺炎[3]。因此，分析可能引起喉部分切除术后发生误咽的原因，并早期实施针对性的护理策略，对于减少误咽，促进喉功能恢复，确保手术疗效具有重要意义。本研究进一步分析喉癌患者喉部分切除术后误咽的影响因素并总结护理对策，为误咽防治护理提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月1日～2019年12月31日头颈外科收治的60例拟行喉部分切除术的喉癌患者为研究对象，均为男性，年龄35～73(54.15±14.21)岁。纳入标准：均为首发病例；病程<3个月。排除标准：入院时合并精神疾病或肺部感染患者；合并贫血或中重度营养不良患者；术前已存在吞咽功能障碍患者[4]；术前放化疗患者；依从性差，无法配合调查研究患者。将术后发生误咽的20例患者纳入研究组，其中轻度误咽16例、中度误咽3例、重度误咽1例。其余40例纳入对照组。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 护理方法 ①术前常规护理。告知患者术后可能出现短暂失语，可采取写字或简单手语方式交流，同时协助患者做好术区卫生清洁，如术前1 d洗澡、洗头、清洁口腔，必要时术区备皮等。术前晚无法入睡患者遵医嘱应用镇静剂，同时于手术当日清晨留置导尿管、胃管，并确保管路固定妥当。②术前心理护理。患者往往难以接受术后进食困难、气管造瘘、交流受限等情况的发生，因此术前患者在了解术后可能出现的并发症时，极易产生悲观、恐惧、情绪低落等不良心理。针对患者心理特点，护理人员开展针对性心理疏导，若患者因不了解手术导致恐惧情绪，护理人员应耐心为患者讲解手术流程、意义，告知患者手术成功率较高，与患者建立良好沟通关系，使其配合诊疗及护理。自患者入院即开展喉癌手术相关知识健康教育，使其做好心理准备，鼓励患者以乐观心态与坚强意志面对疾病和不良情绪，告知患者因体质、年龄、心理素质、配合度不同，手术疗效有一定差异。③术后一般护理。患者术后返回病房，立即以2～3 L/min流量吸氧，同时连接监护仪，监测血氧饱和度、心电、血压等生命体征。嘱患者取平卧位，并将头偏向一侧，以防麻醉术后出现恶心、呕吐症状，导致呕吐物误吸引起窒息。吸出口腔与气管内套管的分泌物，并严密监测颈部引流，术后6～8 h垫高头部，以减少面部水肿等并发症的发生。④呼吸道护理。气道保持通畅是确保手术成功的关键环节，因此中需加强气管切开部位护理，防止切口渗血、呼吸道阻塞以及肺部感染等并发症的发生。喉癌手术需予以气管切开，如护理不当则会诱发术后咽瘘及感染等并发症，因此术后需加强呼吸道护理，及时吸痰并在气管内滴入生理盐水、糜蛋白与地塞米松混合物。吸痰时注意交替进行吸痰与滴药操作。吸痰置管深度应在10 cm内，以免置管过深损伤气管黏膜，吸痰动作应轻柔，采取左右旋转与自下向上提拉方式，一次吸痰时间10～15 s，患者出现剧烈呛咳时，应立即停止操作。⑤雾化吸入。如发现患者排痰困难，必要时遵医嘱予雾化吸入治疗，以减轻痰液黏稠度，降低肺部感染与术区感染的风险，同时缓解咽部水肿症状。取适量生理盐水、糜蛋白酶、硫酸庆大霉素、地塞米松混合后作为雾化吸入液，雾化吸入器口含嘴朝向气管切开部位，指导患者深呼吸，于2～3 min后气管套管口覆盖纱布，雾化吸入器的口含嘴直接置入患者口腔内雾化吸入治疗，至患者略感憋气为止。按照上述流程反复操作，每次治疗20 min，2～3次/d。雾化吸入不但有利于痰液稀释，预防肺部感染，对术区还有消炎作用，减轻吸痰痛苦，同时提前进行了堵管试验。⑥鼻饲护理。术后24～48 h，置入鼻饲管予以胃肠减压，于胃肠功能恢复后经鼻饲注入营养物质，以高热量、高蛋白、维生素丰富食物为主，遵从少食多餐原则，每日进食量应在2500 ml内，鼻饲期间观察并预防胃潴留的发生，以免营养液反流造成误吸。鼻饲管妥善固定，防止滑脱，鼻饲后应用少量温水冲洗胃管，以免食物阻塞鼻饲管。胃肠功能恢复良好、营养液耐受良好后1～2周，可酌情经口进食。⑦发音训练。术后2周指导患者进行发音训练，持之以恒、切勿急躁，保持情绪稳定，以先易后难为原则，自单音节发音起训练，逐渐过渡为多音节字、词语、句子。家属协助下引导患者正确发音，每日训练40～60 min，鼓励家属多与患者交谈，提高患者训练积极性。⑧康复与随访指导。出院后定期随访，第1个月每周随访1次，第2～3个月每个月随访1次，第4个月起每3个月随访1次；告知患者如出现呼吸困难、造口渗血随时来院就诊。教会患者清洁、消毒与更换气管套管方法，于气管套管口覆盖无菌纱布，以免灰尘或飞虫误吸入气道。告知患者外出时注意保护气管套管，日常进行瘘口自我观察，发现红肿、渗血及时来院就诊。嘱患者避免到人群聚集地点，保持良好的生活习惯，保证充足睡眠时间，预防感冒，每日清晨可适当运动，避免重体力劳动，做力所能及的家务，保持心情舒畅。

1.3 调查方法 采用电话随访、门诊复查等方式收集患者年龄、原发部位、喉部分切除术式、肿瘤大小、TNM分期、术前体位训练、焦虑自评量表(SAS)评分、术后初期经口进食是否流食等8个因素作为观察指标，通过单因素与赋值分析，以喉癌患者误咽发生情况为因变量，进行多因素分析。

1.4 评价标准 根据误咽发生的轻重程度，分为无误咽、轻度误咽、中度误咽、重度误咽4个等级，评价标准如下：进食流质饮食未呛咳为无误咽；进流质饮食呛咳，但进食黏团状或糊状食物未发生误咽为轻度误咽；进食黏团状或糊状食物发生呛咳为中度误咽；因严重呛咳无法经口进食为严重误咽[5]。

1.5 统计学方法 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或秩和检验，多因素分析采用logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 误咽单因素分析 在α=0.05的置信水平上，喉部分切除术式、肿瘤大小、TNM分期、术前体位训练、术前SAS评分、术后初期经口进食是否流质饮食6项指标为影响喉癌部分切除术后误咽的因素(P<0.05)，而在单因素结果分析中，年龄、原发部位2项指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 误咽单因素分析

2.2 误咽多因素分析 选取单因素分析中有意义的变量纳入多因素分析，结果显示：误咽发生的危险因素包括：采取水平半喉切除术式、术前未实施体位训练、术前SAS≥50分、术后初次经口进流质饮食等，见表2。

表2 误咽多因素分析

3 讨论

喉部分切除术逐渐替代了喉全切除术，在保证喉癌患者生存率的同时大大提升了患者的生活质量[6-7]。但由于手术对喉腔不同程度的破坏，部分患者术后出现严重呛咳和误咽情况，尤其是进流质饮食或饮水时，症状更为明显，严重影响患者的术后生活质量[8]。本研究分析喉癌患者喉部分切除术后常见影响因素，为误咽预防性护理提供参考。误咽原因分析：①水平半喉切除术式[9-10]。喉体切除范围越大，误咽发生情况越严重，尤其是水平半喉切除术式，发生误咽情况更为明显[11]。因术式所致误咽在改进手术方法的同时，发生严重误咽患者需延迟2～3 d进食，以免因呛咳引发术区疼痛，同时术后还可进行咽部内收等残喉功能训练，减少误咽发生[12]。方法如下：术后2 d指导患者做吸吮、鼓腮、深呼吸训练；术后7 d咽部冷刺激训练；切口愈合后进行颈部屈伸运动；术后10 d行空吞咽训练。②术前未实施体位训练。术前根据喉部分切除术式进行相应体位训练，有助于患者熟练掌握以何种体位进食，对于预防误咽具有积极影响[13]。③术前SAS≥50分。术前存在焦虑情绪的患者术后更易发生误咽。分析原因：心理状况良好的患者术后虽有误咽发生，但仍可大胆进食，短时间克服误咽；而存在紧张、恐惧心理的患者，术后缺乏恢复进食信心，一旦发生轻度呛咳便不敢经口进食[14]。对此，护理人员应在术前向患者解释术后可能出现的不适及应对策略，使患者做好心理准备，指导患者进行吞咽功能训练，紧张、焦虑情绪明显的患者及时予以心理疏导，发生误咽时耐心解释并安慰患者，告知患者误咽为暂时表现，随着喉功能恢复均可好转，促使患者克服担心进食呛咳心理。④术后初次经口进流质饮食。从糊状食物起训练进食，以由少至多为原则，小口进食，吞咽后进行数次空吞咽，确保食物全部下咽后进食下一口。初次进食食物可选择软度与黏度均适宜的香蕉、蛋糕等食物，从黏糊状食物至软食至流质饮食，使患者逐渐适应。饮水呛咳的患者，必要时在水中加入固化剂，进食无明显呛咳，且喉部反射功能恢复后，可逐渐恢复正常进食。

本研究表明，喉癌行喉部分切除术治疗患者发生呛咳的危险因素包括：采取水平半喉切除术式、术前未实施体位训练、术前SAS≥50分、术后初次经口进流质饮食等，护理人员应根据患者具体情况选择合适术式，尽量保留喉腔黏膜组织与神经，加强术前喉功能训练及体位训练，术后予以进食指导，初次进食从黏糊状食物逐渐过渡至软食及流质饮食，对于焦虑、紧张患者及时进行心理疏导，以减少喉癌术后误咽的发生，促进喉功能康复，提高患者生存质量。