手术室患者术中压力性损伤危险因素分析及护理对策

戴 芳，徐晓蕾，刘 舒

(阜宁县人民医院 江苏阜宁224400)

2016年美国国家压疮咨询委员会将压疮重新定义为压力性损伤，即发生在皮下软组织或皮肤的局部损伤，同时将术后72 h内发生的组织损伤定义为手术患者术中获得的压力性损伤[1]。压力性损伤的发生是由于皮肤长时间受较强的压力或压力联合剪切力的作用结果，通常发生在骨突或皮肤与器械接触处皮肤，临床表现为完整的皮肤或发生开放性溃疡，同时伴有不同程度的疼痛。压力性损伤的发生不仅加重患者的医疗成本，造成不必要的医疗资源浪费，还加重患者痛苦及心理压力，甚至引起患者死亡[2-3]。因此，压力性损伤是临床护理重要的敏感性指标之一，应引起医护人员的重视[4]。而压力性损伤是临床外科常见并发症，相关研究报道显示，我国患者发生压力性损伤的概率高达66%，且接受手术治疗患者是发生压力性损伤的高危人群，虽然临床对压力性损伤的预防措施有研究，但压力性损伤的预防进展仍存在阻碍，导致其发生概率居高不下[5-6]。术中压力性损伤的预防是一个动态过程，本研究采用压力性损伤评估表筛选围术期发生压力性损伤患者，分析发生压力性损伤的危险因素，旨在为临床做好压力性损伤预防提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机抽样法选取2017年5月1日～2020年5月31日我院行手术治疗的84例患者作为研究对象。纳入标准：患者符合手术获得性压力性损伤的定义及诊断标准。排除术前存在压力性损伤或有皮肤损伤的皮肤病患者。根据压力性损伤评估表评分分为压力性损伤组31例和对照组53例。

1.2 方法 手术压力性损伤情况登记表由本院自行设计，记录内容包括性别、年龄、手术时长、体质指数(BMI)、术中低体温、手术体位、麻醉方式、局部潮湿、体外循环、体外移动、术前服用皮质类固醇药物等风险因素。

1.3 评价标准 术中获得性压力性损伤采用美国压疮专家咨询组更新的压力性损伤分期标准。压力性损伤分为4期：患者皮肤完整，将手指压在红斑区域5 s后移开手指评估皮肤处变白情况，指压不变白红斑为1期；患者皮肤部分皮层出现确实，漏出真皮为2期；患者皮肤出现全部缺失为3期；全层皮肤缺失或出现组织缺失为4期；患者出现被掩盖的组织以及皮肤缺失为不可分期；持续指压且深红色不变白，呈褐红色或紫色为深部组织损伤[7-8]。

2 结果

2.1 本组患者术中压力性损伤危险因素单因素分析 术后压力性损伤与手术时间、术中低体温、手术体位、局部潮湿、体位移动以及术前服用皮质类固醇药物与手术获得性压力性损伤有相关性。见表1。

表1 本组患者术中压力性损伤危险因素单因素分析(例)

续表

2.2 Logistic模型手术获得性压力性损伤的因素分析 手术时间、术中低体温、手术体位、局部潮湿、体位移动以及术前服用皮质类固醇药物是手术获得性压力性损伤的独立危险因素。见表2。

表2 Logistic模型手术获得性压力性损伤的因素分析

2.3 本组患者获得性压力性损伤危险因素分析 研究显示，手术时间与获得性压力性损伤存在正相关(r=0.734，P=0.012)；术中低体温与获得性压力性损伤存在正相关(r=0.689，P=0.017)；手术体位与获得性压力性损伤存在正相关(r=0.589，P<0.001)；局部潮湿与获得性压力性损伤存在正相关(r=0.845，P=0.024)；体位移动与获得性压力性损伤存在正相关(r=0.698，P=0.017)；术前服用皮质类固醇药物与获得性压力性损伤存在相关(r=0.547，P=0.008)。

3 讨论

手术室获得性压力性损伤发生率的高低直接决定手术室护理质量的高低。近年来，国内学者对手术室内发生压力性损伤的发生情况进行统计发现，手术室获得性压力性损伤发生率达45%，应引起临床医护人员的重视。压力性损伤的高发部位为骶尾部、骨突处，是由于局部组织长时间受压迫，导致局部血液循环受阻，皮肤发生破损或坏死。研究表明，人类皮肤的承受压力时间超过2 h且压力大于69.87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)即可发生不可逆的损伤[9]。为此，明确掌握手术室压力性损伤发生的危险因素，对制定相应的护理措施具有积极意义。

本研究中Logistic模型分析发现，分析患者发生压力性损伤的独立危险因素如下：①手术时长。由于多数手术中不允许改变体位，导致局部受压过长，局部组织缺血以及低灌注时间越长。研究指出，当手术时长超过4 h,患者均可发生不同程度的压力性损伤，且手术时长每增加30 min,其压力性损伤率可增高33%，因此应对压力性损伤高风险患者进行详细术前评估，积极采取相应护理措施，降低术后获得性压力性损伤的发生风险[10-12]。②术中低体温。在手术过程中由于皮肤组织长期受压，导致局部组织供血受到抑制，增加皮肤发生压力性损伤的易感性。此外，手术麻醉可导致机体处于低体温的环境，丧失体温调节能力。术中需要灌注大量冲洗液以及血制品，导致机体内外周血管始终处于收缩状态，降低末梢循环能力以及皮肤抵抗力，导致压力性损伤发生风险升高。③手术体位。仰卧位、侧卧位、俯卧位等手术体位发生压力性损伤的概率较高，是由于侧卧位虽然能够减少躯体与手术床的接触面积，但膝部、臀部、面部成为与手术床的接触点。俯卧位中躯体的耳廓部、背部、髂前上棘以及胸部脂肪和肌肉较少。仰卧位对手术床集中支撑点为足跟部、骶骨、尾骨以及肩部等部位，且长时间保持该体位，皮肤组织受到体质量的压力，加之床单、约束带的摩擦，导致局部组织被动的缺氧缺血，增加压力性损伤的发生风险[13]。④局部潮湿。由于术中冲洗液体外渗，长时间对皮肤浸渍，导致皮肤丧失油渍。皮肤pH值改变，外渗液体、尿液、汗液对皮肤的刺激，导致皮肤保护屏障被破坏。加之诸多因素促使皮肤粘在手术床上，而当持续性压力大于毛细血管压力时，导致血液循环障碍，导致手术室获得性压力性损伤的发生。⑤体位移动。在手术过程中根据手术要求，需及时调整手术体位，在移动过程中多种因素或外力的作用可导致肌肉、软组织以及骨骼的损伤，同时在体位移动过程中导致身体受压部位剪切力突然增加，从而增加手术获得性压力性损伤的风险。⑥术前服用皮质类固醇药物。皮质类固醇药物可影响血管再生，抑制胶原蛋白合成，增加术中压力性损伤的风险。护理对策：①加强术前评估，手术室护士在术前对患者进行访视，并通过与科室内责任护士进行沟通，初步了解患者的皮肤状态、营养状态；利用术前压力性损伤评估量表进行筛查，发生压力性损伤风险极高的患者在手术室内协助体位安置，并向患者详细说明手术过程中发生压力性损伤的危险，告知患者术后解决措施，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪[14-15]。②开展术前访视，给予患者营养指导，若患者存在基础疾病，应控制其饮食，合理搭配膳食结构，保证营养供给，降低其临床不良反应的发生风险；患者多食用新鲜水果、蔬菜，提高机体免疫能力。此外，术前指导患者减少食用抗生素以及免疫抑制剂，做好预防措施[16-17]。③在手术过程中应调整患者受压部位，达到压力重心分配的目的，减少局部皮肤受压时间与受压强度，如调整手术床倾斜度、按摩或活动受压部位。④术中持续关注患者体温变化情况，当出现低体温时及时采取保暖措施，如使用控温毯、输注加温的液体以及冲洗液；保持患者术后体温36～37 ℃，尽量保持患者全身干燥，并做好常规消毒处理；使用吸水性良好的无菌手术单，避免消毒液浸渍；在保证不影响手术顺利进行的前提下，尽量帮助患者取舒适卧位；做好固定、防跌倒措施；手术采取仰卧位时，在头部下应用软枕垫，避免局部长时间受压[18]。⑤对手术时间>2 h患者，在不影响手术顺利进行的前提下，做好肢体按摩，促进局部血液循环，避免局部组织缺血缺氧，可涂抹湿润烧伤膏，预防压力性损伤的发生。