小儿脑积水分流术后精细化护理

吴 娜，张 莉，金雪梅

(苏州大学附属儿童医院 江苏苏州215000)

脑积水指的是各种原因导致的脑脊液产生、在脑室系统内大量聚集，最终导致脑室系统扩大、颅内压增高、头围增大[1]。脑积水属于小儿神经外科常见疾病，若不及时处理则可能影响患儿大脑发育，手术是治疗小儿脑积水的首选方法，其中尤以脑室-腹腔分流术应用最为广泛。在临床实际应用过程中，小儿脑积水分流术常因各种并发症而失败，小儿特殊的生理特点、病理变化导致其临床表现复杂，在对其进行护理的过程中应多加关注。精细化护理强调“以患者为中心”的护理理念，提倡由护理人员主动服务、人性化服务、感动服务，加强院内人文建设以提升患者满意度[2]。本研究旨在探讨小儿脑积水分流术后精细化护理的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月1日～2020年4月1日我院收治的60例脑积水分流术患儿为研究对象。纳入标准：①符合脑积水诊断标准[3]者；②行脑积水分流术者；③年龄<12岁者；④监护人充分知情同意者。排除标准：①极低体重者；②合并其他疾病者；③患儿家属存在焦虑、抑郁等疾病者；④患儿家属存在沟通障碍、理解障碍者；⑤中途停止治疗或出院者。采用随机数字表法分为对照组和观察组各30例。观察组男14例(46.67%)、女16例(53.33%)，年龄(32.13±6.34)个月；脑积水原因：先天性21例(70.00%)，创伤性6例(20.00%)，感染性3例(10.00%)。对照组男15例(50.00%)、女15例(50.00%)，年龄(32.24±6.45)个月；脑积水原因：先天性19例(63.33%)，创伤性7例(23.33%)，感染性4例(13.33%)。两组患儿性别、年龄、脑积水原因等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法 对照组给予常规护理。观察组在对照组基础上进行精细化护理。①环境：为患儿营造洁净、安静、舒适的病房，病房温度控制在18～22 ℃，湿度控制在55%左右。在患儿病房贴一些动画角色的图片，以避免患儿对病房环境产生抵触心理。②休息及活动：使用Steward苏醒评分量表[4]评估患儿清醒程度。患儿术后苏醒评分<6分，给予去枕平卧位，头偏向一侧；患儿苏醒评分≥6分，抬高床头15°～30°，协助取平卧位与健侧卧位交替，床头悬挂翻身登记表格，每2 h翻身1次并登记，避免创口部位受压。早期鼓励患儿适当床上活动，术后2～3 d适量床边活动，逐渐过渡到正常活动。③病情观察：a.意识、瞳孔观察。术后24 h内，30～60 min观察1次患儿瞳孔，观察两侧瞳孔大小、形态及对光反射是否正常，并对比两侧是否对称；根据患儿对语言的反应、生理反射变化及定向力是否准确等，判断意识状态。b.生命体征监测。术后24 h内，每小时监测患儿脉搏、呼吸、血压，每8 h监测1次患儿体温，若体温异常，则及时监测其他相关指标，以便发现感染的先兆。c.疼痛护理。3岁以上患儿选择Wong-Baker Faces疼痛量表[5]，8岁以上患儿选择数字等级评定量表[6]，不具备交流能力的患儿选择行为学评分工具-FLACC疼痛量表[7]，测量疼痛相关行为学表现或对患儿父母或监护人提供的疼痛叙述进行评估，同时结合生理学评估，包括心率、呼吸、血压等，对术后疼痛程度作出确切的评估。对疼痛评分1～3分的轻度疼痛患者，至少每日评估1次；疼痛4～6分的中度疼痛患者，至少每4 h评估1次；疼痛7～10分的重度疼痛患者，至少每小时评估1次。及时评估并做好镇痛护理，使用药物镇痛，静脉注射药物15 min复评；非消化道途径(如肌内注射、皮下注射、肛塞等)使用药物30 min复评；口服药物60 min复评。观察疼痛部位、性质、疼痛量表、自评评分、伴随症状，处理措施等，及时做好护理记录，若患者已入睡，直接记录“患者入睡”不需记录疼痛评分。④敷料观察：注意保持创口敷料干洁，若发生敷料污染、脱落，创口红肿、压痛等症状则及时通知医生处理。⑤消化道观察：由于脑脊液引流进入腹腔，对患儿肠管造成刺激，患儿早期可能出现腹胀、腹痛、恶心，一般情况下术后7 d自行恢复，干预人员观察患儿腹部症状进展情况，予以对症处理。⑥脑室分流装置护理：保护覆盖在阀门及分流管处的皮肤，避免引起受压、破损。⑦家属教育：患儿术后需使用分流装置，对患儿家属进行分流装置相关健康教育，向患儿家属介绍其重要性，指导患儿家属配合看护，避免分流管区过度扭动，以免造成分流管脱裂。⑧术后康复护理：术后第1天评估患者神经功能恢复情况，康复护理可在生命体征稳定且神经功能缺损不再发展48 h后开始。干预人员协助患儿进行适当运动，循序渐进，每次进行康复的时间根据患儿情况进行调整，3～4次/d。根据患儿年龄选择训练的侧重点，8个月以下患儿注重双手抓物，1岁以下患儿注重四肢与身体的协调配合，1岁以上患儿注重站立、缓慢行走等训练。⑨知觉刺激：在与患儿接触的过程中，播放轻柔、舒缓的音乐或视频，每次15 min，3次/d；在患儿所处的地方使用色彩艳丽的装饰物以及色彩艳丽的宣传画、图片等增强视觉刺激，以此加强患儿感官发展。干预人员指导家属多与患儿玩耍、交流，通过使用带响声的玩具及语言来促进患儿大脑发育。⑩饮食护理：饮食宜清淡,多吃蔬菜、水果等食物,补充正常机体所需的脂肪、维生素C有助于脑细胞生长发育。干预从患儿手术结束直至出院。

1.3 评价指标 比较两组患儿术后并发症发生率，干预前后两组患儿智力发育情况、肌张力水平，干预后两组患儿护理质量。①智力发育情况评估标准：于干预前后，两组患儿由同一经培训且不知情人员对患儿使用Gesell婴幼儿发展量表(GDS)[8]对智力发育情况进行评估。GDS适用于1～42个月婴幼儿，GDS分为大运动、精细运动、语言能力、个人社交能力、适应行为5个能区，结果以发育商(DQ)表示，以得分≤85分为异常。②肌张力水平评估标准：于干预前后，两组患儿由同一经培训且不知情人员对患儿使用改良Tardieu量表(MTS)[9]对肌张力水平进行评估，评估部位为足背屈角、内收角。MTS评估时，先以最慢速度活动肢体至最大关节活动范围，记录角度，再以最快速度尽可能快的活动肢体至出现卡住的情况，此时记录角度，2个角度之差为R。③护理质量评估标准：两组患儿均于干预后使用护理服务质量评价量表[10]对护理质量进行评估，护理服务质量评价量表涵盖病区管理、护士形象、服务态度、护士工作能力、健康教育5个维度，共20个条目，总分100分，得分越高，表示患儿家属对护理质量越满意。

2 结果

2.1 两组术后并发症发生率比较 见表1。

表1 两组术后并发症发生率比较[例(%)]

2.2 两组干预前后智力发育情况比较 见表2。

表2 两组干预前后智力发育情况比较(分,

2.3 两组干预前后肌张力水平比较 见表3。

表3 两组干预前后肌张力水平比较

2.4 两组干预后护理质量评分比较 见表4。

表4 两组干预后护理质量评分比较(分,

3 讨论

脑积水患儿大多数为先天导致，患儿预后不佳会严重影响身体、智力发育，小儿脑积水分流术用于治疗脑积水患儿效果较好。有相关资料显示，小儿脑积水分流术后各类并发症的发生率达40%[11]。小儿脑积水分流术后护理不当会导致并发症发生，进而使手术失败，因此在护理过程中应进行科学细化的护理措施。精细化护理建立于常规护理的基础上，将常规护理措施进行深化的临床护理管理措施，实施精细化护理，有助于提升患者的治疗依从性，缓和护患关系，使患者处于最佳康复状态。

本研究结果显示，观察组分流管阻塞、消化道症状发生率低于对照组(P<0.05)，说明进行精细化护理有利于减少脑积水分流术后并发症发生。其原因可能与下列因素相关：①在实施精细化护理的过程中，干预人员对小儿脑积水分流术后并发症的发生原因进行分析，如分流管阻塞的原因可能是血块、破碎的脑组织堵塞分流管或腹部大网膜包裹管端炎症或异物刺激，患儿临床表现为前卤饱满扩大、张力增高、头围渐大，上视受限，同时伴有头痛、头晕、视盘水肿等颅内高压症状；而感染则可能因导管摩擦、皮肤受压而发生坏死、患儿抓挠创口所致，干预人员密切观察患儿皮肤状况，以达到预防感染和及时处理的目的。②精细化护理干预后，干预人员根据预防术后并发症的相应流程、措施对患儿进行护理，能及时发现患儿异常并予以针对性措施，有助于确保患儿康复。王玲[12]研究认为，大部分并发症可通过干预人员良好的医疗操作、护理措施进行预防。本研究结果显示，干预后观察组智力发育情况优于对照组患儿(P<0.05)，说明对脑积水分流术后患儿实施精细化护理有助于患儿智力发育情况恢复。其原因可能在于：精细化护理过程中，干预人员针对患儿术后并发症的发生相关因素进行预见性护理，正确评估患儿病情，降低患儿术后并发症发生率，有助于患儿恢复，进而减轻脑部手术对患儿智力发育的影响；在干预过程中，患儿受到视觉、听觉刺激，对神经系统产生良性影响，促进损伤脑组织修复、生长，有利于患儿智力发育。本研究比较两组肌张力情况结果显示，干预后观察组患儿肌张力水平高于对照组患儿(P<0.05)，说明实施精细化护理有助于患儿肌张力水平水平恢复。其原因可能在于：观察组患儿在接受护理的过程中，干预人员根据患儿年龄，选择性进行了术后康复训练。本研究还显示，观察组护理质量高于对照组(P<0.05)，说明实施精细化护理能有效提升护理质量。其原因可能在于：干预人员从环境、患儿体位、病情观察、装置管理、家属教育、康复护理等各个方面实施精细化护理措施，有利于护理质量提升。王培芝等[13]研究认为，实施精细化护理有助于护理质量提升，与本研究结果一致。

综上所述，对脑积水分流术后患儿实施精细化护理可减少术后并发症发生，促进患儿智力发育、肌张力情况恢复正常水平，有助于提升护理质量。