个案化认知教育在断指再植患者手功能恢复中的应用

杨红云，周柳娇，徐 爽

(中国人民武装警察部队海警总队医院 浙江嘉兴314000)

断指再植是手外科常见手术方案，属于有创性操作，术后大量结缔组织与纤维组织增生，对断指处的手功能活动产生不良影响[1]。有文献指出[2]，断指再植患者手功能的恢复与多个因素有关，除了与手术医生术中的医疗操作密切相关外，还与患者术后所接受的优质护理服务有关。近年来，随着患者对自身健康水平关注程度的不断提升，其对术后功能恢复也提出了更高要求[3]。医疗模式的转换，使护理人员从常规性护理转向个案化护理模式，以保证患者个性化诉求得以满足，从而提高护理服务满意度[4]。个案化认知教育方案以患者当前的生理与心理诉求为导向，为其落实个案化健康指导[5]。通过对患者的个性化身心诉求为依托，展开个性化健康指导，使患者最大限度获得认知内化，以此提高其对知识层面的内化深度[6]。2018年4月1日～2020年3月31日，我们对41例断指再植患者实施个案化认知教育，经精心护理，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将同期我院收治的82例断指再植患者按随机数字表法分为对照组和观察组各41例。纳入标准：①经X线检查，结合临床症状，均确诊为断指需行再植手术治疗；②心、肝、肾功能正常；③手部不存在先天性功能异常；④具备基本的自理能力。排除标准：①合并原发性或继发性精神疾病患者；②听力、视力存在异常，无法进行沟通与交流患者。研究组男27例、女14例，年龄(35.9±3.9)岁；受教育程度：文盲10例，小学15例，中学7例，大学9例；受伤类型：利器伤25例，其他伤16例；手术类型：断离拇指再植26例，其余4个手指再植15例。对照组男26例、女15例，年龄(36.0±4.0)岁；受教育程度：文盲11例，小学14例，中学6例，大学10例；受伤类型：利器伤27例，其他伤14例；手术类型：断离拇指再植28例，其余4个手指再植13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规性健康教育。护士告知患者有关断指再植的手术流程、术前配合要点、术中和术后注意事项；对患者提出的困惑及时予以解答；通过视频等健康教育形式，告知患者有关断指再植的基本护理要点。

1.2.2 研究组 实施个案化认知教育。护士以断指再植手术全程为内容依托，对患者开展个案化认知指导，要求健康教育护士充分调动个体的主观能动性，对相应知识体系予以内化及学习，并实施针对性健康指导方案。①个案化心理安抚：护士对患者当前的心理状况展开评估，以落实个案化心理安抚措施。对担忧断指再植手术风险及对手功能恢复有顾虑的患者，护士及时做好精神情感疏导，引导患者以正面的心理状态面对疾病；对遵医行为依从度不高，且尚未重视病情转归患者，护士则借助正向的积极语言引导其重塑正面能量感知，帮助患者构建正确的心态。对因术前沟通不到位或沟通欠妥者，护士及时对患者开展精神情感支持方案，借助全身肌肉放松练习与腹式呼吸方式来平复患者的内心。②个案化疼痛管理：由于断指部位存在大量的神经末梢，患者术后断指稍用力活动将引发明显疼痛感知，所以对患者开展个案化疼痛护理是围术期的重要护理项目。护士根据患者断指再植的预后修复情况开展分过程性指导，即患者入院首日，护士引导患者在疼痛感知的主观层面下用言语来倾诉痛感，对其当前的疼痛水平展开评估，遵医嘱为患者应用镇痛药物。术后1～6 d更换敷料过程中注意动作轻柔，并及时对患者开展精神安抚。③个案化康复练习：护士对患者断指再植处的愈合情况及手功能恢复展开评估，引导患者开展个案化康复练习。另外，护士根据每位患者对断指再植手术及注意事项的掌握程度作为依托，进而对患者实施个案化康复练习。对于掌握程度、理解能力较佳的患者，护士采用图文形式告知患者有关个案化康复练习的知识框架；对于理解能力欠佳的患者，护士则通过视频、现场实际操作等手段向患者多元化呈现术后手功能康复要点，使患者对疾病有全方位的认知与内化。在开展健康指导过程中，护士指导患者开展肢体练习，并指出其手功能锻炼不正确之处，邀请家属共同参与督导。具体干预流程如下。a.术后1～4 d。护士协助患者取舒适体位，在其患侧放置一软枕，利于断指再植处血液回流，以减轻局部肿胀；使患侧肢体处于相对舒适体位，用软枕将患侧肢体抬高，并略高于心脏的水平线，从而加速静脉血回流速率，减轻局部肿胀。将手固定在功能状态位置，即手部大拇指与各关节之间呈现掌侧位，使手腕处关节呈60°屈曲、掌指关节呈45°屈曲。在患者下床活动期间，将绷带置于胸前，以免肢体出现摆动或下垂。护士加强病房巡视，对患者不恰当的肢体摆放体位予以纠正。b.术后5～14 d。护士按照断指再植的康复特点制定练习方案。指导患者进行患侧肢体背伸与被动练习，每次练习力度以不疼痛为宜，每次练习时间限定在15 min，每天练习2次。c.术后14 d。患者的认知教育以实际操作锻炼为主，即护士告知患者开展被动锻炼，注意锻炼动作轻缓，以不引起手术创面疼痛为宜。若患者锻炼时不再出现痛感或者手术创面已愈合，则指导患者开展抗阻力锻炼。

1.3 评价指标 ①比较两组患者出院当天手功能恢复情况。对两组掌指关节(掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节)的主动屈曲能力进行加和，再对上述关节的主动伸直受限度数进行加和，将前者所得数值与后者相减，即可得出手指主动活动度(TAM)。若该数值接近200°，则说明患者的手功能恢复优秀；若该数值介于200°～220°，且患侧手功能是健侧手功能的75%及以上，则说明患者的手功能恢复良好；若该数值介于180°～200°，且患侧手功能是健侧手功能的50%，则说明手功能恢复中等；若该数值<180°，且患侧手功能低于健侧手功能50%，则说明手功能恢复差。②采用症状自评量表(SCL-90)对两组患者的症状评分进行评价。包括 9个维度，共90个条目，每个条目采用1～5级评分法，得分越高表明患者不适症状体验越明显。③采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对两组患者干预前及出院当天的疼痛情况进行评价。将一长度为10 cm的线条进行十等分处理，从左到右分别标为“0～10”分，指导患者根据当前自己所感知的痛感水平在线条相应位置做好标记，并将此处视为疼痛得分。

2 结果

2.1 两组患者出院当天手功能恢复优良率比较 见表1。

表1 两组患者出院当天手功能恢复优良率比较(例)

2.2 干预前后两组患者SCL-90各维度评分比较 见表2。

表2 干预前后两组患者SCL-90各维度评分比较(分，

2.3 干预前后两组患者VAS评分比较 见表3。

表3 干预前后两组患者VAS评分比较(例)

3 讨论

手部有较多的神经末梢和毛细血管，一旦受伤致残率较高，对个体生存质量产生极大的负面影响[7-9]。断指再植手术是手外科常见术式，即通过手术方式将残段的血管与组织连通起来，在保证手部外观整体性的同时，亦能最大程度保留手功能[10]。然而，大多数患者对断指再植术及术后功能康复锻炼的认知水平不足，使得患者对相关医学知识体系欠缺一定程度认知储备，导致术后不恰当的手部动作，进而对患者手功能的康复造成明显负面影响[11]。护士作为医疗体系健康指导者，有责任为患者提供科学、合理的健康指导策略，进而激发患者行为认知架构，调动自我管理意愿，主动参与病情康复管理，最终可促进手功能恢复[12]。个案化认知教育策略旨在对患者当前的认知框架与理解能力展开差异性评估，借此为其提供针对性且个案化健康指导方案，最终利于护患和谐氛围的构建，提高患者参与病情管理的积极性[13]。

本研究结果表明，研究组手功能恢复优良率高于对照组(P<0.05)，表明个案化认知教育能提高断指再植患者手功能的恢复水平。个案化认知教育主要侧重于患者当前对手术与病情的认知水平、受教育程度、精神情感状况予以多元化评估，再按照不同类型患者落实不同的健康指导方案，帮助患者在疾病康复最佳时间段内获得有效锻炼，最终促进病情向良性方向发展[14]。另外，根据患者当前的康复阶段，再结合其心理状况与健康照护诉求，拟订出与患者相匹配的护理策略，从而提高患者在康复锻炼进程中的遵医行为[15]。研究组VAS评分低于对照组(P<0.05)，表明个案化认知教育能促进断指再植患者术后手功能恢复。这主要是由于个案化认知教育能调动个体对疼痛的耐受力，削弱个体对手术后精神心理不适感知体验[16]。护士根据自身多年的临床照护经验，再结合有关循证文献，对患者当前所感知到的痛感予以等级划分，并开展个案化及针对性健康管理。针对疼痛感知明显的患者，借助镇痛药，减轻患者的生理疼痛，并使其获得较佳的睡眠质量，促进人体恢复正常的新陈代谢[17]。对于疼痛感知不明显者，护士以言语安抚及肢体抚触等方式，转移患者的专注力，间接提高患者对疼痛程度的耐受阈值。随着个案化健康指导方案的推进，患者的生理痛感有所减轻，改善了患者生理层面的舒适度。研究组干预后SCL-90评分低于对照组(P<0.05)，表明个案化认知教育应用于断指再植患者，可改善患者的日常行为情况和主观症状，提高心理舒适度。

总之，个案化认知教育应用于断指再植患者，能提高其对疼痛的耐受阈值，促进手功能恢复，改善患者躯体症状。