醒后卒中及其伴发睡眠障碍的临床特点

杨 芬，陈雪涛，张艺耀，陈大伟，李金花，尹延伟，石 进

醒后卒中是指患者入睡时正常，觉醒后发现神经功能缺损症状，其具体发病时间不详。睡眠中如何诱发卒中发生机制尚不明确，目前认为可能与睡眠中的病理生理变化有关。睡眠障碍在临床中主要包括睡眠相关呼吸障碍、不适当的睡眠时长等。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)被证实是缺血性脑卒中的重要独立危险因素[1]，睡眠不足或过长可增加缺血性脑卒中风险，尤其在高血压患者中更为明显[2]。然而，睡眠障碍与醒后卒中的关系尚不明确，且有关醒后卒中的临床特点国内外报道不一致。应用多导睡眠监测，发现在部分患者中，睡眠障碍及其相关的低氧血症可能与醒后卒中发病相关[3]。但由于技术和设备的限制，多导睡眠监测在临床应用受限。本研究采用方便实用的手段来评估醒后卒中患者的睡眠情况，并探索醒后卒中伴发睡眠障碍的临床特征。

1 对象与方法

1.1 对象 采用前瞻性的研究方法，纳入2016-06至2018-03收住我中心神经内科发病3 d以内的206例急性缺血性脑卒中住院患者，其中男121例，女85例，根据发病时间是否明确，分为醒后卒中组和非醒后卒中组，醒后卒中组65例，平均(66.2±14.1)岁，非醒后卒中组141例，平均(64.3±12.7)岁，所有入组患者或其授权委托人签署知情同意书。纳入标准 (1) 发病时间<3 d； (2) 诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》急性脑血管病诊断标准[4]；(3) 经CT 或MR扩散加权成像(DWI)等头部影像学检查证实存在急性缺血性梗死病灶；(4) 年龄18岁以上；(5)本研究经空军特色医学中心伦理委员会审核批准。排除标准: (1)累及呼吸系统的严重脑卒中并发症(如肺部感染、需氧疗及开放气道、机械通气)；(2)严重精神病患者或意识障碍无法准确回答问题者；(3)患重大疾病或严重慢性病者，比如恶性肿瘤、严重肝肾疾病等；(4)正在服用中枢神经系统镇静药物者。

1.2 研究方法 (1)由两名接受过严格培训的神经内科医师详细询问病史，完成卒中登记表，收集基线信息，包括: 性别、年龄、体重指数、脑血管危险因素(高血压病、糖尿病、吸烟、高脂血症、心房颤动、卒中史)、梗死部位等。(2)采用美国国立卫生研究院卒中量表( NIHSS) 评估患者入院时神经功能缺损程度。卒中的病因按照TOAST分类。(3)睡眠部分主要调查研究对象在最近1个月的睡眠情况。询问患者每天的睡眠时长，并以睡眠时长作为分类变量，成年人睡眠不足(短睡眠者)为每天睡眠时长≤6 h，睡眠过多(长睡眠者)为每天睡眠时长≥ 9 h。 睡眠正常为每天睡眠时长7～8 h。(4)采用改良Berlin睡眠问卷来筛查阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)高危及低危，此量表由打鼾及呼吸暂停情况、白天嗜睡情况、高血压及体重指数情况等3个栏目组成，包括11个问题，用“排队交水电费时是否打瞌睡”代替“开车时是否打瞌睡”等问题，将体重指数分界值由30 kg/m2调整为25 kg/m2，形成了改良Berlin问卷[5]，根据回答结果可将患者区分为OSA高危或低危。当问卷中有2 个以上栏目为阳性时，受试者被评定为OSA高危，其余为OSA低危。

2 结 果

2.1 两组患者临床基线资料比较 醒后卒中组和非醒后卒中组在年龄、性别、体重指数，以及脑血管危险因素高脂血症、高血压、心房颤动、吸烟史、卒中史等差异均无统计学意义。醒后卒中组伴发糖尿病构成比明显高于非醒后卒中组(P<0.05，表1)。

表1 两组卒中患者基线临床资料 (n;%)

2.2 两组患者卒中特点的比较 醒后卒中组和非醒后卒中组在病情的严重程度(NIHSS评分)、梗死部位差异无统计学意义。TOAST病因学分型发现醒后卒中组小动脉闭塞型明显高于非醒后卒中组，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组卒中患者的卒中特点对比

2.3 两组患者伴发睡眠障碍的比较 醒后卒中组24.6%出现睡眠过多，非醒后卒中组10.7%出现睡眠过多，二者差异具有统计学意义(P<0.05)。根据Berlin评分，醒后卒中组OSA高危构成比较非醒后卒中组明显高，差异具有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组卒中患者伴发睡眠障碍情况 (n;%)

3 讨 论

醒后卒中在临床中较常见，但其在新发缺血性脑卒中所占比例相关研究较少，且报道多不一致。翟明锋等[6]回顾性分析一组420例急性缺血性脑卒中患者，醒后卒中约占24.5%；张文玉等[7]采用前瞻性研究，连续纳入274例急性缺血性卒中患者，醒后卒中占25.5%。国外研究显示，醒后卒中占缺血性卒中比例大约为25%，其中有一项报道，可达38.9%[8]。本研究发现，206例急性缺血性卒中患者中，醒后卒中65例(31.5%)，较国内报道相对偏高，分析其原因可能与本研究组的纳入排除标准有关，发病3 d以外的及不能配合睡眠量表测评的脑梗死患者排除在外。

本研究结果显示，醒后卒中组与非醒后卒中组比较，患者的人口学特征、病情严重程度、梗死灶分布范围、脑血管危险因素如高血压、高脂血症、心房颤动等方面无明显差异。但醒后卒中伴发糖尿病明显高于非醒后卒中组，且其TOAST分型以小动脉闭塞型多见。张文玉等[7]及Tanimoto等[8]报道醒后卒中与非醒后卒中的脑血管危险因素无差异。但Deborath等[9]发现，醒后卒中患者容易合并糖尿病及日间久坐不良生活方式。醒后卒中多表现为腔隙综合征，符合TOAST分型小动脉闭塞型，其病因与未能积极干预血糖有关[10]，也可能与血脂紊乱导致小血管脂肪变性有关[11]。而有些报道也发现，心源性栓塞在醒后卒中亦为常见。醒后卒中患者的心房颤动新诊断率是非醒后卒中患者的3倍[12]，对于一些青年醒后卒中患者，需重视是否合并卵圆孔未闭和OSA[13]。

醒后卒中的发病机制目前尚不清楚。睡眠中何种因素促使机体发生病理生理改变从而诱发卒中是目前研究热点。本研究发现，醒后卒中组与非醒后卒中组比较，患者更易伴发睡眠过多、OSA等睡眠相关疾病。不适当的睡眠时长，与脑卒中及脑卒中的危险因素密切相关。有一项meta分析显示，大于7 h睡眠时长，每增加1 h，脑卒中风险将会增加13%[14]。已经证实，OSA是缺血性脑卒中的独立危险因素，但其与醒后卒中报道相对少见。Koo等[11]发现，严重OSA且合并低氧饱和度的患者更容易发生醒后卒中。Mohammad等[15]最新报道，醒后卒中患者约有72.5%合并OSA，而非醒后卒中组为45%，OSA是醒后卒中的重要危险因素，此结果与本研究相符合。睡眠过程中，OSA阻断心脏迷走神经兴奋，使交感神经活动增加，血压、心率升高，并由于呼吸暂停使脑血管血流量变异度增大，脑血管收缩或舒张加剧，促进卒中的发生[16，17]。睡眠过长、OSA都属于昼夜紊乱因素，也有学者认为，醒后卒中发生可能与脑的内源性昼夜保护机制失代偿有关[18]。

本研究结果具有一定的局限性，如研究样本量较小，且所有患者都来源于单一中心，不能全面反映醒后卒中的临床特点。另外，关于OSA评估，未采用多导睡眠监测这一金标准。Berlin 问卷经检验，其灵敏度为0.86，特异度为0.95，阳性预测值为0.96。我国有学者对改良Berlin 问卷也进行检验，其灵敏度为0.69，特异度0.51，阳性预测值0.93[19]，虽然不能让人十分满意，但仍可作为一项简明有效的OSA筛查工具。本研究采用前瞻性研究，严格按照纳入排除标准收集患者的临床资料，结果具有重要的临床指导意义。下一步开展多中心、大样本研究，并且改进量化评估工具，期待能更加全面、准确认识醒后卒中。