不同内膜准备方案对整倍体单胚胎解冻移植妊娠结局的影响

李为玉，蒋元华，周 欣，毛文琪，段金良，曾琼芳

近年来，胚胎植入前遗传学非整倍体筛查技术(preimplantation genetic testing for aneuploidy, PGT-A)在辅助生殖领域获得了越来越多的临床应用和关注[1，2]， PGT-A是在胚胎移植之前，对早期胚胎染色体结构和数目进行检测，选择整倍体胚胎植入宫腔，理论上可以避免因胚胎非整倍体而导致的流产及种植失败，从而改善妊娠结局[3]。目前PGT-A的主要适应证有反复种植失败、复发性流产、高龄及染色体异常[4]。

PGT-A早期采用极体活检或者卵裂球活检，再培养至囊胚行鲜胚移植，但极体及卵裂球活检准确性不高，逐渐被淘汰。随着玻璃化冷冻技术的发展，胚胎复苏率及胚胎发育潜能有了大幅提高，囊胚活检+全胚冷冻+冻融胚胎移植已然成为PGT-A技术的主流。冻融胚胎移植常用的内膜准备方案有人工周期和自然周期[5]。两种内膜准备方案的优劣势尚存明显争议，最新的一篇Meta分析认为，目前尚无证据表明哪一种内膜准备方案更有优势，几种常用的内膜准备方案在妊娠结局方面效价相仿[6]。但对于整倍体单胚胎解冻移植周期，不同内膜方案对PGT-A妊娠结局的影响研究较少。本研究采用回顾性分析法对2015-11至2019-07在联勤保障部队第九二四医院生殖中心行PGT-A检测后行解冻移植的436例患者为研究对象，比较在人工周期及自然周期两种内膜准备方案下的临床结局及临床指标。

1 对象与方法

1.1 对象 436例患者根据内膜准备方案分为HRT组(283例)和NC组(153例)。移植胚胎均为整倍体胚胎，且均为单胚胎移植，比较两组基本资料和妊娠结局。排除标准：子宫病理因素如宫腔粘连、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤剔除术后等；盆腔子宫内膜异位症、卵巢巧克力囊肿或子宫腺肌症等。

1.2 促排卵及胚胎活检 根据基础内分泌及基础窦卵泡数确定促排卵方案，当优势卵泡直径≥17 mm且卵泡数≥3个时，肌注人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG),34～36 h在B超引导下穿刺取卵。取卵后4～5 h进行显微受精，待胚胎发育至5～6 d时行胚胎滋养细胞活检。根据Gardner评分[7]，对3期以上的囊胚进行滋养层细胞活检，将活检的细胞进行PCR扩增后利用二代测序技术对23对染色体进行筛查，活检后的胚胎行常规玻璃化冷冻，单胚胎冷冻保存，待结果回报后，选择染色体正常胚胎进行单胚胎解冻移植。

1.3 内膜准备方法

1.3.1 HRT周期 于月经第3天开始服用戊酸雌二醇(Delpharm Lille SAS)2 mg，2次/d，每隔3～5 d行 B 超检查内膜，适当调整戊酸雌二醇剂量，最大剂量为4 mg，3次/d；当内膜≥8 mm，予黄体酮注射液(浙江仙琚)60 mg， 1次/d，黄体酮胶囊(浙江仙琚)100 mg，2次/d，5 d后移植经PGT-A检测正常的囊胚，并继续黄体支持至 10 周左右。如6.5 mm<内膜≤8 mm，戊酸雌二醇已达最大剂量，签署告知后行黄体酮转化。

1.3.2 NC周期 对于月经规律的患者，月经第9天开始B超监测卵泡大小及内膜厚度。卵泡发育≥14 mm 时，监测LH、E2、P水平，排卵当天开始黄体酮注射液60 mg，1次/d，5 d后移植经PGT-A检测正常的囊胚，并继续黄体支持至10周左右。

1.4 观察指标 基础指标：年龄、不孕年限、子宫内膜厚度及PGT-A适应证分布。妊娠结局指标：HCG阳性率、临床妊娠率(clinical pregnancy rate，CPR)、流产率、活产率。移植后14 d行HCG检测，移植后28 d阴道B超可见孕囊和原始心管搏动为临床妊娠。HCG阳性率(%)=HCG阳性数/移植周期数×100%；临床妊娠率(%)=临床妊娠例数/移植周期数×100%；自然流产率(%)=自然流产例数/临床妊娠例数×100%；活产率(%)=活产例数/移植周期数×100%。

2 结 果

2.1 HRT组及NC组患者基本资料比较 两组女方年龄、男方年龄、内膜厚度比较，差异无统计学意义。NC组不孕年限显著长于HRT组(P=0.012,表1)。

表1 两组胚胎移植受孕者基本临床资料比较

2.2 HRT组及NC组PGT-A适应证分布 两组PGT-A适应证分布无统计学差异(χ2=2.697，P=0.438)，具有可比性，见表2。

表2 两组胚胎移植受孕者不同PGT-A适应证比较 (n；%)

2.3 HRT组及NC组妊娠结局比较 两组HCG阳性率、临床妊娠率、早期流产率、活产率差异无统计学意义，见表3。

表3 两组胚胎移植受孕者内膜准备方案妊娠结局的比较 (n；%)

3 讨 论

随着玻璃化冷冻技术的成熟及选择性单胚胎移植策略盛行，冷冻胚胎移植随之增加[8]。冻融胚胎移植在预防卵巢过度刺激，解决超促排卵周期高雌激素及高孕激素导致的子宫内膜与胚胎发育不同步，以及在PGT-A应用方面都显示出其特有的优势。PGT-A可以进一步优选胚胎，因此冻融整倍体单胚胎移植周期子宫内膜准备显得尤为重要。

冻融胚胎移植内膜准备方案主要有HRT和NC周期方案[9]，每个方案各有优缺点，HRT方案内膜发育均由外源性雌激素和孕激素调控，多用于排卵障碍、卵巢功能减退者及内膜薄的患者，可以灵活安排就诊计划，复诊次数少。但是外源性的雌激素可能影响子宫内膜容受性，改变患者种植窗从而导致着床失败[10]。NC周期方案子宫内膜发育均由自身内源性激素调控，符合生理状态，患者用药少，但患者自身必须有规律排卵且须频繁行B超监测，不能灵活安排就诊时间，容易出现因无优势卵泡生长、卵泡黄素化、内膜薄而取消周期，对于排卵障碍者不适用[11]。既往关于解冻移植子宫内膜准备方案的Meta分析显示，目前尚无证据表明哪一种内膜准备方案更适用于临床[12]。

本研究所纳入的436例整倍体单胚胎冻融移植周期，均为基于二代测序技术检测结果正常的胚胎，排除两组胚胎染色体因素对妊娠结局的影响，同时本研究也排除了影响子宫内膜容受性的常见病理因素(见前文排除标准)。

本研究结果显示，HRT周期与NC周期整倍体单胚胎移植患者的HCG阳性率、临床妊娠率、流产率、活产率差异均无统计学意义，说明这两种内膜准备方案均能获得理想的妊娠结局。2016年一项纳入236个周期的RCT研究结果表明，在冷冻解冻整倍体单胚胎移植的情况下，NC周期和HRT周期在临床结果、成本效益和患者依从性方面是同等有效的，本研究与其临床结果一致[13]。而另一项纳入113个周期的回顾性分析认为，在冻融整倍体单胚胎移植周期中，NC方案较HRT方案着床率和活产率高，这可能与样本量及人群选择不同有关[14]。本研究还与Groenewoud等[15]关于解冻移植方案的RCT研究结果一致，其认为NC与HRT周期在活产率、临床妊娠率和继续妊娠率没有显著性差异，但这篇RCT报道的总体成功率低、流产率高。2016年一篇纳入33项研究的Meta分析显示，NC周期较HRT周期临床妊娠率升高，而活产率两组相当，最终认为两种内膜准备方案没有一致的优劣[16]。2012年一篇回顾性分析显示，HRT周期流产率高于NC周期，可能与激素替代治疗组多囊卵巢综合征患者比例较高有关[17]。本研究显示HRT周期与NC周期流产率相当，可能是我中心HRT周期与NC周期人群比例相当，同时PGT-A技术本身有利于降低因胚胎异常导致的流产风险。

综上所述，人工周期和自然周期内膜准备方案在妊娠结局方面是相当的，因此对于整倍体单胚胎冻融移植周期，子宫内膜制备方案的选择应根据患者的月经和排卵特点，或根据患者的时间安排进行灵活制定。然而，这些比较多数为回顾性研究，存在选择和发表偏倚，需要进一步的大样本RCT研究予以验证。