非血液系统恶性肿瘤相关性急性肾损伤患者预后相关危险因素分析*

冉亮，周海洋，殷胜强，罗钰凯，肖驰，游晓蓉，刘娇

401220 重庆，重庆医科大学附属长寿人民医院 肾内血液科

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是由多种不同病因引起的一组临床综合征，具有起病急、进展快、病死率高等特点[1-2]。肿瘤相关性AKI是肿瘤进展及治疗过程中出现的一种常见的严重并发症，严重影响患者预后生存[3-4]。国外流行病学数据显示[5]，恶性肿瘤患者确诊后1年内AKI的发生率为17.5%，5年以上累积发生率为27.0%。有研究显示[6-8]，有近30%的恶性肿瘤患者在其病程的某一时间点会合并AKI，其中血液系统恶性肿瘤患者AKI的发生率高达60%，明显高于非血液系统恶性肿瘤AKI的发生率，但两组的死亡率之间却无明显差异。而目前肿瘤相关性AKI的研究也主要集中在血液系统肿瘤患者，因此本研究收集了2015年1月至2019年12月重庆市长寿区人民医院住院治疗的145例非血液系统恶性肿瘤合并AKI患者的临床资料，分析其发生率及预后相关危险因素，为肾脏病科和肿瘤科医师深化对肿瘤相关性AKI的全面认识，改善患者肾脏预后及临床预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续性收集2015年1月至2019年12月重庆市长寿区人民医院住院治疗的非血液系统恶性肿瘤7 856例，其中合并AKI患者145例。纳入标准：1)年龄≥18周岁；2)所有患者经临床和病理证实为非血液恶性肿瘤；3)参照急性肾损伤网络工作小组(AKIN)的诊断标准明确诊断为AKI。排除标准：1)终末期肾脏病行规律血液透析患者；2)临床资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 通过查阅患者相关电子病历、复核存档的纸质病历等方式收集患者的相关资料，包括:1)一般资料(包括性别、年龄、身高、体重等);2)临床资料(包括疾病诊断、肿瘤类别、基础疾病情况、尿常规、血常规、血肌酐、肾脏彩超、AKI 病因、治疗方式、用药情况、28 d预后及肾脏预后等)。全部信息资料的收集均由研究者本人及肾内科高年资医生按照统一培训后的标准进行查阅、收集和记录。

1.2.2 AKI分期及病因 1)AKI分期：48 h内血清肌酐的绝对值较基础值升高≥26.5 μmol/L或7 d内血清肌酐升高至基础值的1.5～1.9倍为AKI-1期；7 d内血清肌酐升高至基础值的2～2.9倍为AKI-2期；48 h内血清肌酐的绝对值较基础值升高≥353.6 μmol/L或7 d内血清肌酐升高至基础值的3倍及以上或开始行肾脏替代治疗为AKI-3期;2)AKI病因：分为肾前性、肾脏性、肾后性AKI，而由2个及以上因素导致的AKI为多病因AKI，肾前性AKI是指各种原因导致的肾脏相对或绝对灌注不足所致的AKI；肾脏性AKI主要是指由肿瘤浸润、肾脏切除、化疗药物、造影剂等造成的肾小球损伤、肾小血管损伤、肾小管损伤和肾间质性损伤等肾实质损伤；肾后性AKI是指各种原因引起泌尿梗阻所致的AKI，且影像学可见双侧或单侧肾盂积水和(或)输尿管扩张。

1.2.3 评价指标 1)AKI发生率：非血液系统恶性肿瘤中合并AKI(AKI在肿瘤确诊之后或同时发生)例数/同期非血液系统恶性肿瘤住院总例数×100%; 2)肾脏预后：根据合并AKI后28 d肾脏恢复情况分为完全缓解、部分缓解、未缓解，完全缓解是指28 d内的最后一次血清肌酐值降至正常值水平；部分恢复是指肌酐值较最严重时明显降低，但未恢复至基础值水平，尚无需肾脏替代治疗；未缓解是指28 d内的最后一个血清肌酐值较入院时无明显变化甚至升高或需要行肾脏替代治疗。

1.3 统计分析

2 结 果

2.1 一般资料

本组共纳入符合条件的非血液系统恶性肿瘤合并AKI患者145例，其中男性100例(68.97%)、女姓45例(31.03%)，男性性别比2.22∶1；年龄19～84岁，平均年龄(58.31±11.74)岁；原发肿瘤分布以消化系统肿瘤最多92例(63.45%)，其中包括结直肠癌32例、胃癌28例、食管癌22例、肝癌7例、胰腺癌3例，其次为妇科肿瘤18例(12.41%)，其中卵巢癌10例、宫颈癌8例，泌尿生殖系肿瘤12例(8.28%)，其中肾癌7例、膀胱癌5例，头颈部肿瘤11例(7.59%)，其中甲状腺癌7例、喉癌3例、口腔鳞癌1例，肺癌5例(3.45%)，乳腺癌3例(2.07%)，皮肤结缔组织肿瘤3例(2.07%)，内分泌腺体肿瘤1例(0.69%)。

2.2 AKI的发病情况

7 856例非血液系统恶性肿瘤患者中，合并AKI发生145例，发生率为1.86%；AKI的病因分布中，肾前性70例(48.28%)、肾性32例(22.07%)、肾后性17例(11.72%)、多病因26例(17.93%)；AKI分期，AKI-1期84例(57.93%)、AKI-2期33例(22.76%)、AKI-3期28例(19.31%)。

2.3 AKI患者的预后

AKI患者28 d肾脏预后情况：有30例(20.69%)完全缓解、26例(17.93%)部分缓解、89例(61.38%)未缓解。

2.4 AKI患者的肾脏预后危险因素单因素分析

分别对完全缓解/部分缓解患者AKI患者与未缓解AKI患者的一般资料及相关危险因素进行单因素分析，结果显示：年龄、基础血清肌酐值、AKI分期、AKI病因、少尿、肿瘤转移、合并多器官衰竭和伴有肾脏疾病史为有统计学意义的危险因素(P<0.05)(表1)。

表1 非血液系统恶性肿瘤合并AKI患者肾脏预后危险因素的单因素分析

2.5 AKI患者的肾脏预后危险因素的多因素Logistic回归分析

经多因素Logistic回归分析校正后，AKI分期、少尿、合并多器官衰竭与患者肾脏预后相关，具体表现为：以AKI-1期作为参照，AKI-3期患者肾脏未缓解的风险比OR为12.884(1.448～102.128)，少尿患者肾脏未缓解的风险比OR为6.290(1.789～21.547)，合并多器官衰竭患者肾脏未缓解的风险比OR为4.614(1.298～15.897)(表2)。

表2 AKI患者肾脏预后危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前恶性肿瘤已经成为危害人类生命健康的第一大杀手[9]，中国2015年新发恶性肿瘤病例约392.9万例，发病率约为285.83/10万，死亡病例约233.8万，死亡率约为170.05/10万，严重威胁我国居民的生命和健康[10]。近年来，随着肿瘤早诊早治的不断普及，各种筛查和治疗手段的进步，肿瘤患者的生存率也得到了提高，与此同时，也带来了一些新的问题，这其中的AKI就是肿瘤进展及其治疗过程中发生的一种严重并发症，如何及时的诊断及有效治疗肿瘤相关性AKI是肾脏科和肿瘤科医生共同面临的一个新挑战。

恶性肿瘤患者中AKI的检出率较高，Hoste等[11]的研究结果显示，恶性肿瘤患者AKI的发生率可以高达20.5%。有研究显示[12-13]，造影剂所致肾损伤、化疗药物所致肾损伤、肿瘤浸润至肾脏、肾脏切除以及肿瘤溶解综合征等是恶性肿瘤相关性AKI的主要病因。本研究结果显示，非血液系统恶性肿瘤患者的AKI发生率仅为1.86%，发生率较文献报道明显更低。而AKI的病因分布中，肾前性最多占48.28%、肾性其次占22.07%。造成本文结果与文献报道差异的主要原因可能是：本研究中纳入的为非血液系统恶性肿瘤患者，且普遍病情不太严重，而文献报道的基本都是基于血液系统恶性肿瘤合并的AKI患者或全肿瘤患者，因此本研究结果存在较大差异，这也提示非血液系统恶性肿瘤合并AKI的发病率、病情、临床特点等较血液系统恶性肿瘤AKI患者可能存在较大差异，在后续的研究中还值得进一步深入探讨。

本研究通过单因素和多因素的Logistic回归分析发现，AKI分期、少尿、合并多器官衰竭与患者肾脏预后相关，是AKI患者肾脏预后不良的独立危险因素。具体表现为：以AKI-1期作为参照，AKI-3期患者肾脏未缓解的风险比OR为12.884(1.448～102.128)，少尿患者肾脏未缓解的风险比OR为6.290(1.789～21.547)，合并多器官衰竭患者肾脏未缓解的风险比OR为4.614(1.298～15.897)。AKI的分期将直接影响患者的肾脏预后，比较各期AKI患者及与肾脏预后的关系发现，随着 AKI分期的提高，尤其是AKI-3期患者的肾脏预后不良率明显增加，提示AKI患者的肾脏预后与疾病严重程度密切有关。合并多器官功能衰竭为非血液系统恶性肿瘤并发AKI患者肾脏预后不良的独立危险因素，这与既往研究中罹患多器官功能衰竭的肿瘤患者期并发AKI后的高病死率的相关研究结果相吻合[14-15]。提示针对AKI患者应当重视肾外器官功能衰竭的治疗、控制肾功能衰竭的进一步加重，可提高患者的肾脏预后。

综上所述，AKI是非血液系统恶性肿瘤患者中常见且严重的并发症，以肾前性AKI常见，AKI分期相对较早，AKI分期晚、少尿以及合并多器官衰竭与患者肾脏预后相关，是AKI患者肾脏预后不良的独立危险因素。

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