病例分析式教学在口腔肿瘤病理课程中的应用*

魏建华，薛洋，刘源，杨向明，邹迪，杨新杰，周峻，李蓓

710032 西安，中国人民解放军第四军医大学口腔医院 口腔颌面外科学教研室(魏建华、薛洋、杨向明、杨新杰)，组织病理学教研室(刘源、周峻、李蓓)，教务科(邹迪)

口腔病理学是口腔基础医学的骨干学科之一[1-2]，侧重分析疾病的发病机制，研究患病机体组织器官的形态结构、代谢和功能[3]。其中，口腔肿瘤病理是口腔病理学中最为重要的一部分。这不仅是因为病理检查是肿瘤诊断的金标准，对于肿瘤的诊断及鉴别诊断，良、恶辨别，分级与分期等都具有极其重要的作用；更是因为肿瘤的病理检查为医生制定合理的治疗方案、评价治疗效果、判断预后等提供重要的依据[4-6]。但与口腔临床课程相比，口腔肿瘤病理偏重于理论知识，加之在以往的教学过程中，通常采用以教师讲授为主的灌输式教学方法，只强调病理知识的系统传授，忽视与临床病例的结合，使得内容相对枯燥，学生的学习兴趣不高。因此如何提高学生的学习热情、改善教学效果，是口腔肿瘤病理教学改革中的重要问题。

病例分析式教学[7-11]是教师本着理论与实践相结合的原则，在教学过程中根据教学内容选取典型病例，围绕病例设计并提出一系列与彼此相关又具有发散性特点的问题，以这些问题为基础开展教学，引导学生针对性地剖析病例、提出问题、共同讨论，最后由教师进行总结，并进行一定的理论提升，属于医学教育中常用的一种案例式教学范畴，具有针对性、实践性、创新性、启发性和实效性等特点，能够有效提高学员判断问题能力及思维能力。

本文以鳞状细胞癌为例，阐述如何将病例分析式教学模式引入口腔肿瘤病理教学，并通过问卷调查回顾性分析学生对相关课程及对病例分析式教学模式的评价，以期为进一步优化口腔肿瘤病理教学模式提供参考。同时梳理口腔组织病理学教学过程中存在的问题，为进一步提升口腔组织病理学教学效果指明方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象

第四军医大学口腔医学院2009～2015级口腔八年制学生，共计79人(女生16人，男生63人)。其中传统教学组33人(2009～2012级)，病例分析式教学组46人(2013～2015级)。所有学生接受口腔肿瘤病理学课程时均为大学5年级。

1.2 教学方法

1.2.1 传统教学方法的实施 针对第十九章《口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变》，根据教学大纲确定教学重点内容为鳞状细胞癌的组织病理学特点，分别从鳞状细胞癌的高分化、中分化、低分化三种病理表型结合组织学照片进行以教师讲授为主的灌输式课堂授课，课后让学生将课堂所学内容结合教材巩固鳞状细胞癌的病理分型。

1.2.2 病例分析式教学的实施 本研究选择第十九章《口腔颌面部其他组织来源的肿瘤和瘤样病变》进行教学改革，在鳞状细胞癌讲解过程中引入病例分析式教学，具体做法如图1所示。1)教师给出1例患者的主诉、口内照片和重要的病史，从而引导学生思考：若想明确临床诊断，还需要补充哪些检查；2)给出CT检查结果，进一步引导学生提出临床诊断；3)通过多项选择的形式，给出初学者容易犯错误的地方，带领学生逐一分析的过程中强调“病理诊断才是肿瘤诊断的金标准”；4)给出患者病理检查的结果后，引导学生观察并描述鳞状细胞癌的病理表现和特征；5)进一步引导学生思考鳞状细胞癌的组织学分级，并提问进行组织学分级的目的是什么；6)通过图片，强化学生对鳞状细胞癌组织学分级的认识，引导学生分析该患者的组织学分级：其中高分化鳞癌角化珠多，细胞间桥明显,与正常鳞状上皮相似；中分化鳞癌角化珠少，细胞间桥不明显，细胞异型性较明显；低分化鳞癌无角化及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂多见；7)根据组织学分级对肿瘤侵袭性、预后和治疗方案作出预判；8)扩展到人乳头状瘤病毒相关口咽癌的病理特点，肿瘤浸润深度和淋巴结结外侵犯等美国癌症联合会第八版病理部分的最新进展及其与治疗决策的关系；9)简单展示患者的手术过程及随访情况。同时再次强调病理检查对肿瘤诊断、治疗和预后判断的重要意义。

1.3 教学效果及学生满意度评价

自2012年模块化教学实施以来，口腔组织病理学教研室对每一章及整门课的教学效果及学生满意度均会通过问卷调查进行评价，问卷中与教学效果和学生满意度相关的主要内容分别见图2和图3。

1.4 数据统计

收集原始调查问卷资料，SPSS 26.0对所得数据进行统计学分析。采用非参数法秩和检验比较两种教学模式调查结果。P<0.05认为组间差异具有统计学意义。

图1 病例分析式教学过程部分PPT展示

图2 每一章教学效果及学生满意度调查表主要内容展示

图3 整门课程教学效果及学生满意度调查表主要内容展示

2 结 果

2.1 口腔组织病理学教学中存在的问题

在79名接受问卷调查的学生中，65.82%(52/79)的学生认为以教师说教为中心的灌输式教学模式忽视了学生学习认识过程的客观规律和他们的理解能力以及知识水平，使学生过分依赖于教师的讲解，忽视了学生的主观能动性； 51.90%(41/79)的学生认为《口腔组织病理学》授课内容本身枯燥，难以调动自身的学习热情和积极性；除此之外，部分学生认为本门课程还存在以下问题：授课内容脱离临床(35.44%，28/79)、缺乏师生互动(21.52%，17/79)和忽视能力的培养(11.39%，9/79)(图4)。

图4 口腔组织病理学教学过程存在的问题

2.2 病例分析式教学模式应用于口腔肿瘤病理教学的效果

通过对调查问卷的分析与统计发现(图5)：病例分析式教学模式不但丰富了口腔肿瘤病理的教学内容，而且有效激发了学生的学习兴趣(P=0.024)，极大调动了学生学习的积极性和主动性(P=0.001)，显著提高了学生对教学方式的认可度(P=0.005)和对教学的整体满意度(P=0.030)。

图5 传统教学模式与病例分析式教学模式问卷调查结果

3 讨 论

近年来，口腔组织病理教学改革受到持续关注[12-15]。为了更好地促进基础课程紧密结合临床，本院自2012年起实施了模块化教学[16]，即以疾病为模块，口腔肿瘤病理相关课程均在相应肿瘤课程结束后紧随其后实施；但仍存在“泾渭分明”的问题，即肿瘤讲肿瘤、病理讲病理，互相融合与渗透明显不足。针对每一章及整门课的教学效果及学生满意度的问卷调查结果显示：在口腔肿瘤病理教学过程中，以教师说教为中心的灌输式教学模式虽然可较系统地完成传授知识的教学目标，但存在较多弊端：如不顾学生学习认识过程的客观规律和他们的理解能力以及知识水平，主观地决定教学进程，使学员过分依赖于教师的讲解，容易忽视学员的主观能动性，再加上某些内容本身枯燥、难理解的特点，难以调动学员的学习热情和积极性，在教学过程中很难取得令人满意的教学效果。于是，自2018年起，本院口腔组织病理学教研室与口腔颌面外科学教研室紧密合作，尝试将病例分析式教学模式引入到口腔肿瘤病理的教学过程中，并通过回顾性研究，对比分析了学生对传统教学模式和病例分析式教学模式的效果及满意度评价，结果显示病例分析式教学可以收到良好的教学效果。适当的病例分析，可以使学生们较为系统、全面地熟悉口腔肿瘤的发生、发展及转归等，优化学生的知识结构，使基础学科和临床学科有机的结合在一起。

病例分析式教学与以教师说教为中心的灌输式教学相比，具有明显的优势。首先，灌输式教育变化为启发式教育，提高了学生的学习热情和参与意识。课堂上开展病例分析式教学，通过提出问题、学生分组讨论等形式活跃了课堂气氛和学生思维，有助于巩固所学知识，提高学生分析问题、解决问题的能力[7,17]。其次，新的教学模式有助于提高教师的综合素质。为了完善备课内容，教师需要结合教学大纲内容适当进行知识结构的调整，广泛查阅和搜集相关学科的前沿知识，不断更新和丰富自己的知识储备，提高了自身的专业水平[18-19]。第三，病例分析式教学模式既增强了学生的主体作用又发挥了教师的主导地位，可以有效促进师生间的交流，使学生由被动学习转为主动学习，增加学生对课程的兴趣，在此过程中教师能够及时调整教学内容和教学方法，从而达到教学相长的目的[7-8]。最后，病例分析式教学模式有助于理论联系实际，使所学的知识形成一个有机网络，促进知识的掌握，避免了基础与临床脱离，为临床工作奠定扎实基础[7]。

通过问卷调查发现，学生对口腔肿瘤病理学的满意度得到了提升，积极性和主动性提高后还增加了对课程的学习兴趣，从而更好的理解了教学内容。因此，这种新的教学模式不仅在口腔肿瘤病理教学中值得推广应用，在整个《口腔组织病理学》课程中都有一定的推广价值。但此种教学方式需要教师拥有深厚的基础和临床知识，然而实践中发现，在目前口腔肿瘤病理教学队伍中，能满足上述要求的教师比例较低，如何使这样的教学队伍在授课中推广病例分析式教学模式、改善教学效果、提高学生的学习兴趣是我们需要解决的一个关键问题。除此之外，病例的选择是决定课堂效果的关键。病例选择要严格按照教学大纲的要求、紧密围绕教学的重点和难点，有针对性，不能喧宾夺主[11]。这就要求我们在日后的教学工作中，不断积累经验，随时调整思路，做到边学习、边提高、边改进，在授课的同时积极检验所选取病例的实用性及可操作性，及时进行病例的调整。同时对教学过程进行总结，认真分析在哪些知识点引入病例分析式教学、如何把握最好的引入时机、如何分配病例分析与基础知识点的权重等问题。

因本校每年招收口腔八年制学生的人数较少，从而导致单年研究样本量较少，所以该研究综合了连续七个年级的学生的教学数据进行了回顾性研究，但此研究结果仍能在一定程度上说明在口腔肿瘤病理教学中引入病例分析式教学模式，可以使学生由被动学习转为主动学习，提高了学生分析问题、理解问题和解决问题的能力，整体上提高了学生的学习效率，是一种值得推广和应用的教学模式。今后的研究拟将该教学模式在五年制口腔学生病理教学中应用，通过加大同一个年级的样本量，用随机分组实验来验证本教学研究的结论并继续完善。

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