Nd：YAP激光治疗干槽症的临床评价

董依云 陶 岚

（上海交通大学医学院附属第九人民医院·口腔医学院口腔综合科，国家口腔疾病临床医学研究中心，上海市口腔医学重点实验室，上海市口腔医学研究所，上海 200011）

干槽症是口腔内常见的细菌感染，常发生于下颌磨牙拔除术后，疼痛是其主要症状，治疗的关键为彻底清创及隔离外界对牙槽骨的刺激，并促进肉芽组织生长。能否有效迅速止痛成为评价疗效的重要指标。干槽症的传统治疗方法是彻底清创后填塞碘仿纱条，数日后新生肉芽组织生成，取出碘仿纱条待其自然愈合，但是存在疼痛消失较慢、拔牙创愈合周期较长等问题[1]。

近年来采用低能量激光如He-Ne激光、半导体激光以及Er：YAG激光照射牙槽窝，对治疗干槽症均具有一定疗效。低能量激光可以良性刺激机体产生一系列的光化学反应和生物效应，在消肿、抗感染、刺激各种酶活性和加速伤口愈合等方面有着重要的作用[2]。但半导体激光的缺点是波段宽，光束的发散角较大，其方向性、单色性和相干性等较差。Nd：YAP激光为单一波长1 341 nm，穿透能力深，能量温和，光纤顶端平均能量为10 W，脉冲可任意调节，光导纤维可弯曲任意角度至深部牙槽窝，达到彻底清创和诱导局部骨形成的目的，本研究首次尝试使用Nd：YAP激光治疗干槽症，并评价其疗效。

1 材料和方法

1.1 病例选择

选择自2017年9月至2019年10月期间，在上海第九人民医院口腔综合门急诊中诊断为干槽症的患者40例。入组标准：主诉为拔牙后2 ～ 3 d发生剧烈疼痛，可向同侧耳颞部、颌下区或头顶部放射，常规镇痛药物疗效不佳，可有轻度张口受限，不伴有发热肿胀等全身症状；临床检查为拔牙创空虚，见灰白色坏死组织，有恶臭，可探及暴露骨壁，触痛明显等。排除标准：有凝血功能障碍者；全身感染患者需要使用抗生素；骨质疏松、糖尿病等系统病史患者；无法准确描述症状和判断疼痛情况患者。40例干槽症患者中男21人，女19人，年龄16 ～ 45岁，平均32.4 岁。随机分为2组，治疗组和对照组各20人，治疗组使用Nd：YAP激光，对照组使用添加丁香油的碘仿纱条。经患者签署知情同意书后，进行研究。牙位分布见表1。

表1 实验组和对照组牙位分布（例，%）

1.2 治疗方法

40例患者均在局部阻滞麻醉下彻底清创，刮除牙槽窝内所有腐败坏死组织直到有新鲜血液出现。实验组应用法国Lobel Medical牙科专用Nd：YAP激光治疗仪，型号LOKKI Dt2，波长1 341 nm，采用320 μm光纤，脉冲重复频率10 Hz。经碘伏消毒光纤顶头部，拔牙创内注射双氧水，选用功率800 ～ 1 200 mW 激光光纤对准暴露骨壁照射，至健康骨组织暴露，最后用生理盐水冲洗，龈瓣修整复位，医嘱患者口腔卫生维护，防止术后食物嵌塞，治疗结束后轻咬纱布块半小时。对照组用生理盐水冲洗后填塞一条添加丁香油的碘仿纱条，以拔牙创塞满为准。

两组治疗期间均未使用抗生素及解热镇痛药。每3 d治疗换药一次，每次治疗前由患者进行疼痛评分，疼痛评分标准参考视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）标准[3]，当患者疼痛评分为0时为治疗终点。

1.3 评价标准

记录每例患者的治疗次数，每次治疗前的疼痛自我评分，实验组和对照组进行平均治疗次数和平均疼痛评分的对比。平均疼痛评分= （每次治疗前疼痛评分之和+治疗终点时疼痛评分）/（治疗次数+1）。每位患者治疗前均拍摄拔牙创数码照片进行临床对比。所有患者每次治疗前均由同一位有经验的医师进行治疗前临床检查，探查内容如下：牙槽窝暴露的骨面是否有新鲜的肉芽组织长入，是否有出血，拔牙创龈瓣是否对位良好，局部是否有红肿压痛。根据肉芽组织覆盖率对其采取 0～3分共4级评分，其中0分为肉芽组织覆盖率≤25%，拔牙创红肿牙龈有明显触痛；1分为肉芽组织覆盖率≤50%，拔牙创有可以忍受的触痛；2分为肉芽组织覆盖率≤75%，拔牙创触痛不明显；3分为肉芽组织覆盖率75%以上，拔牙创牙龈基本无触痛。每例患者的医师评价得分=（每次治疗前评分之和+治疗终点时评分）/（治疗次数 +1）。

1.4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。使用秩和检验（Mann-Whitney Test）和独立样本均数t检验（Independent Samples T Test）分析两组差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组和对照组治疗干槽症的治疗次数、疼痛平均得分和医师评价得分见表2。其中治疗次数属于非正态分布数据，采用两独立样本秩和检验，P=0.006，提示实验组治疗平均次数（1.5次）少于对照组的治疗平均次数（2.15次），2组差异有统计学意义（P＜0.05），经Nd：YAP激光局部照射的患者拔牙创愈和的时间明显短于对照组。疼痛平均得分2组样本属于正态分布，采用两独立样本均数t检验，方差齐性，P=0.036，提示实验组疼痛平均得分（3.70分）少于对照组（4.00分），2组差异有统计学意义（P＜0.05），经Nd：YAP激光治疗后患者疼痛程度缓解明显。根据肉芽组织覆盖率评价中，两组样本属于正态分布，采用两独立样本均数t检验，方差齐性，P=0.028，提示实验组平均得分（1.195分）高于对照组平均得分（1.067分），2组差异有统计学意义（P＜0.05），经Nd：YAP激光治疗后患者肉芽组织覆盖率更高，愈合程度更明显。2组治疗后均无明显不良反应。

2组病例经治疗后拔牙创均愈合，疼痛消失。其中实验组1例患者，对照组3例患者经过3次治疗后疼痛消失，经过询问病史和拔牙术前影像学检查得知，这几例患者术前均为完全性骨埋伏阻生智齿，拔牙过程中经过翻瓣超声去骨，创伤面积大，拔牙创位置深。对照组1例患者经过4次治疗疗程结束，该患者为54岁中年男性，口腔卫生条件差，伴有重度牙周炎，依从性较差，预后不佳。

表2 2组治疗次数、疼痛平均得分和医师评价得分

在医师评价中，实验组20例和对照组18例患者经过1次治疗后牙槽窝可见新鲜肉芽组织覆盖暴露骨面，局部触痛得到明显缓解。实验组经过2次治疗拔牙创内新鲜肉芽覆盖率达50%以上，对照组达40%以上。其中典型病例如图1。

图1 典型病例

3 讨论

拔牙创受到感染，激活血凝块内的纤维蛋白溶酶，使血凝块分解脱落，导致骨壁暴露并发骨坏死，病理表现为轻微的局限性骨髓炎，白细胞不能渗入，引发干槽症[4]。由于碘仿有防腐消炎，促进肉芽组织生长的作用，丁香油具有安抚神经作用，临床上一般采用 3% 双氧水和生理盐水彻底清创后于牙槽窝内填入碘仿纱条，但其渗透能力有限，大部分只能去除表面感染性坏死软组织，坏死的骨组织及进入骨组织内的细菌无法得到有效清理，需要依靠破骨细胞分解坏死组织并最终脱落，成纤维细胞增生及毛细血管重新长入牙槽窝内形成肉芽组织，故治疗周期一般较长。

目前临床激光如Er：YAG激光可应用于切除死骨、清创和骨皮质切开等手术，波长为800 ～ 900 nm的半导体激光和He-Ne激光现已广泛应用于理疗。但其激光性能受温度影响，光束发散角较大。体外试验表明：若想达到促进骨结合、成纤维细胞增生、骨组织和软组织愈合的目的，1.5 ～ 3 J/cm2是较合适的参数值，过高会影响成骨细胞和成纤维细胞的活性[5]。Nd：YAP激光波长单一，方向性、单色性和相干性好，可以弥补半导体激光的不足，本研究中使用的Nd：YAP激光光纤柔软，有320 μm和200 μm两种光纤直径可选，照射角度可以任意调节，脉冲时间为150 μs，短于周围组织的热弛豫时间，最大程度减少了对周围组织的热损伤，目标作用点为0.080 mm2～0.031 mm2，可以精准去除病变组织。Nd：YAP激光波长为1 341 nm，该波段波长与水和血红蛋白的吸收峰均有重叠，并能够被羟基磷灰石吸收，在激光照射感染牙槽骨壁时，水汽化产生压力反应有效去除病变骨组织。同时在拔牙创内导入双氧水，激光照射可以高能激发释放大量单线氧，快速有效去除厌氧菌的感染。

低能量激光照射后能够减少毛细血管的渗出，增加淋巴回流，减少炎症反应[6]。本研究中激光治疗组在经过首次治疗后，拔牙创就出现明显收拢，腐败坏死物基本消退并可见新鲜肉芽创面。小剂量激光照射可以促进核糖核酸活动加强，胶原形成加快。有研究发现Er：YAG激光（波长2 940 nm）切割后的骨组织除表面微结构层受影响外，其他结构均无严重热损伤，且表层烧蚀损伤会逐渐被修复，不影响新骨形成[7]。本研究中有烟酒史以及中重度牙周病病史的患者普遍愈合时间延长。这可能是由于烟酒等外界因素阻挡了血液成分在愈合初期对骨组织黏附[8]。

低能量激光可以加速伤口的愈合。激光照射后产生的光子被组织吸收后，产生一系列的光生物刺激和光生物调节作用，有效清除感染性物质和坏死的骨组织，同时能够杀菌，使牙槽窝变成新鲜创面，避免了坏死骨组织分解脱落过程，符合本研究治疗组愈合时间明显快于对照组的结果。通过对健康家兔的研究发现[9]，激光照射使创口肉芽组织毛细血管密度增加，促进炎性渗出物的吸收，改善创面肉芽组织的微循环，加快肉芽组织和上皮组织再生，这可能是促进伤口愈合的重要机制之一。本研究医师评价中实验组肉芽组织覆盖率优于对照组，覆盖速度快，覆盖程度高，从而缩短了拔牙创的愈合过程。有研究[10]用低能量半导体激光照射患者下颌第三磨牙拔牙创，发现C反应蛋白明显升高，术后伤口水肿消退的时间缩短。

激光能够降低神经末梢的兴奋性，抑制痛敏神经元放电，使传入的痛神经信息量减少，从而产生镇痛的效果，这可能与内源性吗啡样物质有关[11]。本研究结果显示治疗组第1次治疗后第2次治疗前疼痛评分均低于对照组，说明激光缓解干槽症疼痛症状效果优于填塞碘仿纱条，推测是激光治疗避免了坏死组织脱落刺激牙槽窝，同时治疗后未塞治碘仿纱条，可使清创后的牙槽窝形成良好血凝块，保护骨壁暴露的神经末梢。

本研究中使用Nd：YAP激光的患者疗效明显优于常规使用碘仿填塞的患者，提示激光可作为临床上治疗干槽症的一种辅助手段。但激光治疗对设备、医疗环境、从业人员技术专业性均有一定要求，治疗单次时间、费用、耗材也较传统技术高，这在一定程度上也限制了激光治疗大面积推广。

4 结论

本研究提示：应用Nd：YAP激光治疗干槽症，能减少患者就诊次数，减轻治疗疼痛，是一种针对干槽症的有效治疗方法，但由于本研究随访时间较短，病例数较少，未来还有待进一步的临床研究。