CAD/CAM全程手术导板结合改良根盾技术在前牙区即刻种植中的应用

史俊宇 赖漪娆 王 蓓

（上海交通大学医学院附属第九人民医院.口腔医学院口腔种植科；国家口腔疾病临床研究中心；上海市口腔医学重点实验室/上海口腔医学研究所，上海 200011）

近年来，即刻种植由于其较少的手术创伤和较短的治疗流程受到临床医师和牙齿缺失患者的青睐。然而，最新的专家共识指出，即刻种植后发生唇侧牙龈退缩等美学并发症的概率显著升高[1]，仅有唇侧骨板厚度＞1 mm的患者才能获得较好的美学效果。前牙即刻种植对种植体植入的三维位置和植入轴向需求非常高，而常规种植手术这方面主要依靠医师的个人经验，容易出现种植体的植入位置和术前设计出现偏差的情况[2]。因此，基于锥束计算机断层扫描（cone beam computed tomography， CBCT）影像基础下，CAD/CAM全程导板引导的即刻种植应运而生。根据手术设计，3D打印生成的CAD/CAM全程导板对每个扩孔钻以及种植体的植入都进行引导，不仅能精准控制种植体在三维方向，还能简化手术步骤、减少手术时间，降低手术风险，在美学区具有重要意义。

通过临床学者长期的研究发现，牙槽骨中存在的束状骨与天然牙和牙周膜是共生的关系，一旦天然牙拔除后，束状骨占比较高的唇侧牙槽骨会发生大面积吸收和塌陷，引发即刻种植中的一系列美学并发症。为了克服这个临床难题，有临床学者提出了根盾技术，即将天然牙进行近远中向的分根，拔除腭侧的牙根，保留唇侧的牙片，并进行即刻种植。该技术的核心理念是保留唇侧的天然牙片和牙周膜，以避免对应的束状骨吸收并引起相应的美学并发症。一篇5年前瞻性研究证实采用根盾技术行即刻种植后，种植位点唇侧骨吸收量与天然邻牙无显著性差异[3]。然而，传统根盾技术存在适应证较窄的局限性，其主要适应证为外伤后牙折裂的病例，而无法应用于具有慢性根尖感染的病例，极大地限制了根盾技术在临床的开展。

本文将通过1例应用CAD/CAM全程手术导板结合改良根盾技术在前牙区即刻种植病例的报道，以期为临床医生开展美学区即刻种植提供思路和参考。

1 临床资料和方法

患者，男，26岁，因左上前牙折裂就诊数月，否认系统病史、过敏史和牙科治疗史。口腔检查显示患者面型基本对称，双侧耳前区无明显压痛、弹响，张口度＞3指，张口型无偏斜。口内见21根折至舌侧龈下，无松动，叩诊不适，牙龈为薄龈型，无牙龈退缩，根面凸度与对侧同名牙相似，中位笑线（图1）。术前CT（图2）显示21根尖周低密度影，唇侧骨板厚度约1.2 mm，牙根紧贴唇侧骨板，根尖骨高度＞4 mm。诊断为21折裂牙伴慢性根尖周炎。

图1 患者术前口内情况

图2 术前CT检查影像

患者有较高的美学需求，希望尽快完成治疗。与患者充分沟通后，为避免拔牙后牙槽窝生理性骨改建和牙龈退缩，计划使用21在全程导板引导下应用改良根盾技术行即刻种植延期修复。

为处理慢性根尖周炎对牙槽窝可能带来的感染风险，计划在唇侧根尖进行开窗截根并清理根尖周牙槽窝。为减少种植预备麻花钻晃动增加唇侧牙片松动的风险，计划通过CBCT数据和口内扫描数据匹配，经数字化软件Nobel Clinician设计，应用个性化成型光敏树脂，利用采用立体光刻成型（ stereolithograhpy apparatus，SLA） 技术制作全程手术导板，从而在术中引导种植窝洞预备及种植体植入。SLA技术将3D数字化导板分割成一系列二维截面，以光敏树脂为原料，在激光器所发射的紫外激光束照射下，将截面轮廓作为轨迹逐点扫描，使被扫描区域内的树脂薄层发生光聚合反应后固化，通过逐层添加堆积的方式，将3D数字化信息转化为立体的树脂模型。

应用数字化软件Nobel Clinician辅助制定治疗计划，充分利用根尖牙槽骨量设计种植体植入的三维位置（图3）。主要设计要点有：（1）种植体三维位置：植入深度为腭侧骨板下0.5～1 mm，唇侧保留与天然牙片之间1.5 mm跳跃间隙，确保种植体穿出位点位于预期修复体舌侧，选择13mm长度种植体以充分利用天然牙根尖剩余牙槽骨；（2）天然牙根尖唇侧开窗并截除根尖4 mm牙根并清理牙槽窝；（3）测量天然牙切端至预期截根处距离约14 mm，确定唇侧根尖开窗位置。

图3 术前数字化方案设计

手术前预防性使用抗生素2 g阿莫西林，使用氯己定漱口水漱口，21位点局部浸润麻醉。首先进行唇侧根尖开窗、截根及牙槽窝清理。在唇侧距天然牙切端14 mm处做U型切口（图4a），翻全厚瓣暴露根尖牙槽骨，使用高速涡轮行唇侧开窗并截除根尖牙根（图4b）。可见牙槽窝中存在黄色反应性软组织，使用挖匙进行清创，并使用氯霉素和生理盐水反复冲洗（图4c-d）。接着应用根盾技术行即刻种植。使用高速涡轮按近远中向将天然牙根分根唇腭两部分，可通过唇侧开窗观察金刚砂车针分根位置避免损伤牙槽骨，确保唇腭侧牙根彻底分离后微创拔除腭侧牙根，进一步修整唇侧牙片至龈下2 mm。安装术前预成的全程数字化导板，引导种植体窝洞预备和种植体植入（图5a-d）。最后进行根尖及跳跃间隙植骨。开窗根尖向粘骨膜瓣行骨膜离断切口，窗口植入骨粉（Bio-Oss， Spongiosa 0.25–1 mm size， Geistlich Biomaterials， Wolhusen， Lucerne， Switzerland），覆 盖 屏 障 膜（Bio-Gide， Geistlich Biomaterials，Wolhusen， Lucerne， Switzerland），行冠向复位瓣并间断缝合。在跳跃间隙处植入相同骨粉，覆盖胶原海绵，安装愈合帽并褥式缝合完成治疗（图6a-d）。术后拍摄CBCT可见种植体三维位置与设计方案基本相似，唇侧保留的天然牙片与牙槽骨无间隙（图7a）。术后3天嘱服用阿莫西林500 mg，每天3次。氯己定漱口两周，每天3次。

种植体植入后4月进行上部结构修复，拍摄CBCT确认种植体骨结合完成（图7b），数字化口内扫描，应用个性化成型氧化锆材料，计算机辅助设计与计算机辅助制作（computer-aided design/computer-aided manufacture， CAD/CAM）制作并加力35N安装角度螺丝固位一体冠（Nobel Biocare's ASC crown）。

2 结果

图4 唇侧开窗处理根尖感染

图5 根盾术即刻种植

图6 根尖窗口及间隙植骨

21牙龈形态良好，唇侧牙龈高度与拔牙前无明显改变，近远中龈乳头充盈，根面凸度与对侧同名牙相似，PES评分为13。戴牙后根尖片提示牙片与种植体在术后4个月形成了良好的骨结合，种植体边缘骨水平稳定，根尖未见明显低密度影，修复体安装到位（图8a-d）。最终修复体颜色形态自然，与相邻牙及面部协调，患者十分满意。

3 讨论

本文通过1例前牙即刻种植的病例展示了应用个性化成型材料行改良根盾手术的技术要点及临床疗效。通过个性化设计制作的具有角度螺丝通道的氧化锆一体冠修复，最终获得了较为满意的临床疗效。

图7 术后CBCT

随着3D打印技术的出现，现已有多种类型的手术导板来帮助医生进行种植术前设计和术中导航。医生将CBCT扫描数据和口内扫描数据导入种植设计软件中进行匹配，重建三维图像，设计种植体的数目、位置、方向和深度，根据手术设计方案的3D 数字化信息进行CAD/CAM全程导板的成型制作。目前，CAD/CAM全程手术导板的加工制作主要采用SLA技术。SLA技术利用紫外激光束，选择性的将光敏树脂层层固化聚合，将3D数字化信息转化为立体的树脂模型。当前的3D打印精度，即打印的树脂模型和STL文件之间的偏差，绝大部分＜1 mm，通常＜0.5 mm[4]，在临床上是可以接受的。因此CAD/CAM全程手术导板通过引导医生进行三维方向上种植窝的精准制备及种植体的精准植入，降低手术风险，减少手术并发症。

图8 术后4月完成修复

根据文献报道：根盾技术可以减少生理性的牙槽骨改建，从而能使得即刻种植位点获得更稳定的美学效果[5-7]。然而传统根盾技术存在适应证窄且技术敏感度较高的局限性，一定程度上限制了其临床应用。本文报道的改良根盾技术在传统根盾技术上增加了唇侧根尖开窗的步骤，其主要优点如下：（1）传统根盾技术仅适用于牙槽窝无明显感染的病例，如外伤后折裂牙等，适应证较窄。而通过借鉴牙体牙髓科根尖手术的方式，通过唇侧开窗技术，可以处理根尖周慢性感染，将根盾技术的适应证进一步扩大，有利于其临床推广；（2）传统根盾技术的难点主要在于精确地将牙根分为唇腭侧两片而避免损伤周围的牙槽骨，由于分根都是在盲视下操做，极易造成牙槽骨的损伤，使得传统根盾技术敏感度较高。改良根盾技术在唇侧制备的窗口不仅可以用于清理慢性根尖周感染，更提供给了一个观察的窗口，让光线透入，并直视车针切割的范围，极大的减少了对周围牙槽骨破坏的可能，进一步提升了根盾技术的临床疗效；（3）传统根盾技术的主要并发症是唇侧天然牙片的松动和脱落，而即刻种植窝洞预备过程中麻花钻角度转变和晃动是导致该并发症的危险因素。改良根盾技术应用数字化全程导板引导种植窝洞预备，减少麻花钻晃动并完全避免了角度转变的技术要求，极大地减少了天然牙片松动的可能性，有效降低了根盾技术的术中并发症率。

本病例采用了CAD/CAM 设计制作的具有角度螺丝通道的氧化锆一体冠进行修复。根据文献回顾，种植体支持的氧化锆单冠具有极高的成功率，其5年累计生存率高达97.1%。此外，氧化锆被认为具有高度的生物相容性，具有软组织附着的潜力[8]。然而，其最常见的并发症是修复体崩瓷。整体氧化锆具有极高的抗弯强度，并显示出极佳的抗断裂性，其优异机械性能可以帮助克服这一技术难题。

种植体支持螺丝固位修复体的优点有：在牙冠和基台的界面处没有微间隙，避免了微渗漏的发生；并且在种植体周围软组织区域中没有多余的粘接剂残留，维护周围软硬组织的长期健康；此外与粘接固位相比，螺丝固位减少了椅旁操作时间。综合来看，患者可以从螺丝固位的牙冠中受益。角度螺丝通道（ Angulated Screw Channel，ASC） 基台主要包括氧化锆基台内冠、金属适配器，两者靠摩擦力固位，完全不需要粘接剂。中央螺丝贯穿氧化锆冠以及金属适配器和植体相连。由于骨量的限制，前牙区采用粘接修复的穿出位点可能在唇侧或者切端，影响美学效果。但是，使用ASC基台可在0～25°范围内将部分美学区的穿出位点转移到腭侧，既实现了螺丝固位又保持了美观，简化了粘接固位时繁杂的临床操作步骤。

4 结论

综上所述，在上前牙即刻种植中，CAD/CAM全程手术导板结合改良根盾技术取得了良好的临床效果。但改良根盾技术仍然需要更多样本量和更长的随访时间来确认长期的临床疗效。此外，改良根盾技术和ASC基台都有严格的适应证，术前要综合考虑患者情况，灵活制订个性化治疗方案，才能发挥其最大优势。