某院骨科临床路径用药医嘱合理性分析

刘 钢，秦 侃

0 引言

临床路径是针对某一疾病所建立的一套标准化的治疗模式和程序，其以循证医学证据和临床诊疗指南来促进疾病治疗与管理，最终起到规范诊疗行为，减少患者变异，降低医疗成本，提高服务质量的作用。用药医嘱是临床路径管理中重点监控的内容，因此有必要对其进行合理性分析。我院创伤骨科因开展临床路径工作时间较长，入径完成率较高，故笔者选择创伤骨科临床路径入径完成病例进行用药医嘱合理性分析，主要考察其中的抗菌药物、预防骨科大手术静脉血栓栓塞症(VTE)药物和围手术期预防应用质子泵抑制剂(PPIs)。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用回顾性分析方法，抽取我院CIS系统中2019年1-6月创伤骨科全部临床路径入径完成病历，共107份，对其中的用药医嘱进行合理性分析。

1.2 研究方法及内容 笔者借鉴《医院处方点评管理规范(试行)》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》、国家卫健委和安徽省卫健委发布的骨科系统临床路径表单模板中的相关内容，制定我院骨科系统临床路径用药医嘱评价标准(见表1～表3)，主要涉及抗菌药物、预防骨科大手术VTE药物和围手术期预防应用PPIs。采用Excel 2007对所有数据进行汇总、统计和分析。

表1 抗菌药物合理应用评价标准

表2 预防骨科大手术VTE药物合理应用评价标准

表3 围手术期预防应用PPIs评价标准

2 结果

2.1 基本情况 107份病历共涉及9种骨科系统临床路径，其构成比较高的为骨折术后内固定取出(42.06%)、踝关节骨折(15.89%)和股骨粗隆间骨折(11.21%)，见表4。

表4 骨科系统临床路径名称及构成比

2.2 抗菌药物合理应用评价结果 抗菌药物不合理使用主要为术后治疗性抗菌药物选用前未进行细菌培养+药敏试验，治疗性抗菌药物应用至患者体温正常及症状消退后72～96 h仍继续使用或应用于术前未发生细菌感染者，评价结果和构成比见表5。

表5 抗菌药物合理应用评价结果

预防骨科大手术VTE药物不合理使用主要为无预防指征应用和低分子肝素日剂量偏高，评价结果和构成比见表6。

表6 预防骨科大手术VTE药物合理应用评价结果

围手术期预防应用PPIs不合理使用主要为无高危因素或未具有任意2项危险因素和非高危人群静脉给药，评价结果和构成比见表7。

表7 围手术期预防应用PPIs评价结果

3 讨论

3.1 抗菌药物合理应用评价分析

3.1.1 围手术期抗菌药物应用情况 所有入选骨科临床路径病种病历预防用药指征均合理，虽然均为Ⅰ类切口手术，但因股骨颈骨折多行THA治疗，手术时间长、创伤大及污染机会增加[1-2]；锁骨骨折、跟骨骨折、桡骨远端骨折、胫骨平台骨折、踝关节骨折、股骨粗隆间骨折和髌骨骨折均行切开复位内固定术，术中多使用内固定异物，如螺钉、钢针、钢丝、小型钢板等，需预防性使用抗菌药物[3]；所有骨折术后内固定取出均未预防性使用抗菌药物。

在药物品种选择上，有4份病历选用头孢哌酮钠他唑巴坦钠或头孢他啶，不符合《抗菌药物临床应用指导原则2015版》中的要求。头孢哌酮钠他唑巴坦钠一般作为治疗性抗菌药物使用，其属于β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂类抗菌药物，临床常用于治疗对头孢哌酮单药耐药、对本品敏感的产β-内酰胺酶细菌引起的中、重度感染，抗菌谱包括铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌等[4-5]。此外，头孢他啶为第三代头孢菌素，主要用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌感染的治疗，一般不作为围手术期预防用药[6-7]。其余103份病历中，围手术期预防用药有3份选择头孢孟多，50份选择头孢替安，1份选择克林霉素，4份选择头孢唑林，45份未选用抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则2015版》中明确规定骨科Ⅰ类切口手术如使用预防性抗菌药物应选择第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染高发医疗机构的高危患者可选用(去甲)万古霉素，头孢菌素过敏者选择克林霉素，但第一、二代头孢菌素中根据循证医学证据推荐一代选择头孢唑啉，二代选择头孢呋辛，而我院主要选择头孢替安，有待商榷。45份未选用围手术期预防应用抗菌药物的病历均为骨折术后内固定取出，所有患者未发现高危因素，临床耐受良好，治疗合理。

在用药疗程方面，共有5份病历出现预防用药疗程超过24 h，构成比为4.67%。参照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》中内容，对于Ⅰ类手术切口，手术时间<2 h，术前给药1次，如手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1 500 ml，术中应追加1次，预防用药时间不宜超过24 h。

3.1.2 术后治疗性抗菌药物应用情况 在药物品种选择上，应根据细菌培养+药敏试验结果进行选择，本次研究中有10份病历未进行细菌培养+药敏试验即应用了治疗性抗菌药物，构成比(9.35%)最高。由于近年来临床使用抗菌药物种类多、使用率高等特点，抗菌药物滥用现象较普遍，因此，除经验性选用抗菌药物外，对于骨科手术术后继发感染的患者，均应常规根据细菌培养+药敏试验结果选用抗菌药物，从而更好的控制感染症状，降低耐药率[8-10]。在所有进行细菌培养+药敏试验的37份病历中，有26份病历在细菌培养+药敏试验正常的情况下仍然使用了抗菌药物进行术后抗感染治疗，其合理性存在争议。其余1份病历细菌培养结果阳性，涉及阴沟肠杆菌复合菌，其为革兰阴性杆菌。常规的骨关节感染的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，但该患者85岁，其免疫功能较差，往往在骨关节外伤后合并革兰阴性杆菌的感染，故此处根据药敏试验选用左氧氟沙星进行治疗，使用合理[11]。

在用法用量上，有4份病历中涉及头孢替安或头孢孟多术后治疗用药频次偏低。因头孢替安和头孢孟多均为时间依赖性抗菌药物，故药品说明书中推荐采用头孢替安0.5～2.0 g/d，分2～4次给药，以及头孢孟多1.0～2.0 g q6h的给药方式，而本次研究分析中涉及的问题病历中头孢替安和头孢孟多均采用了1次/d的用药频次，均为不合理使用。

在用药疗程方面，8份病历中，治疗性抗菌药物应用至患者体温正常、症状消退后72～96 h仍继续使用或应用于术前未发生细菌感染患者，构成比亦较高(7.48%)。一般来说，对于体温正常、症状消退后72～96 h的患者，其致病菌往往得到较好控制，故应停用治疗性抗菌药物；此外，对于术前无感染体征、血常规正常的患者给予初始经验性抗菌药物，亦为不合理使用。临床研究表明，肆意延长抗菌药物用药疗程，往往会造成医院常见感染菌和定植菌耐药率的增高[12]。

3.2 预防骨科大手术VTE药物合理应用评价分析 骨科大手术指THA、TKA和HFS术，临床上往往需要使用抗凝药物来预防VTE的发生，现选用频率最高的为低分子肝素，其优点有：①可根据体重调整剂量；②严重出血并发症少，较安全；③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时只需检测血小板计数[13]。本次研究中共有51份病历应用低分子肝素来预防VTE，但其中有32份病历为无预防指征应用，构成比最高(62.75%)；另外，在纳入THA和HFS术的20份病历资料中，其低分子肝素不合理使用构成比最高的为日剂量偏高，为60.00%，未按照药品说明书中的用法用量(40AⅩa IU/kg)进行给药，可能会增加术中出血事件的发生。

3.3 围手术期预防应用PPIs评价分析 围手术期预防应用PPIs是近年来处方点评的重点监控内容，其围手术期预防使用目的为预防患者发生应激性溃疡(SU)，PPIs的预防使用指征为具有一项高危因素或同时具有任意2项危险因素[14]。与骨科手术相关的高危因素有：①凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]或服用抗凝或抗血小板药物；②严重创伤、多发伤；③各种困难、复杂的手术；④休克或持续低血压；⑤脓毒症；⑥心脑血管意外；⑦严重心理应激，如精神创伤等。与骨科手术相关的危险因素有：①粪便隐血持续时间>3 d；②大剂量使用糖皮质激素(氢化可的松>250 mg/d)；③合并使用非甾体类抗炎药[15]。本研究中，共有58份病历在无上述指征时预防应用PPIs，构成比为54.21%；对于非高危人群，往往采取口服给药的方法即可达到预防SU的目的，而本次研究分析中亦有58份病历涉及的非高危人群给予了静脉给药途径，其构成比为54.21%，亦较高。结果表明，PPIs在骨科围手术期预防使用上存在严重的过度用药现象。

4 小结

我院骨科临床路径用药医嘱在抗菌药物、预防骨科大手术VTE药物和围手术期预防应用PPIs上仍存在诸多需要改进的地方，主要体现在无指征用药、给药疗程和用法用量等方面，因此，后期有必要进一步规范骨科临床路径用药医嘱表单模板，以促进临床合理用药。