超声引导下连续椎旁神经阻滞在食管癌根治术中的应用效果

陈紫涵，徐子清(通信作者)

1 福建医科大学附属厦门弘爱医院 (福建厦门 361000)；2 厦门大学附属第一医院(福建厦门 361000)

食管癌根治术属于侵入性手术，具有创伤大、术后疼痛强烈、并发症发生率高等不足，且术后患者需进行咳嗽训练，以促使其肺功能恢复，故选择科学有效的镇痛方法十分重要。有研究发现，食管癌根治术术后疼痛主要来源于T2～T8脊神经[1]。硬膜外麻醉为食管癌根治术中传统的镇痛措施，但应用抗凝药物容易诱发硬膜外血肿。静脉阻滞麻醉中，随着麻醉药物用量的逐渐加大，可导致患者嗜睡，不利于术后咳嗽、咳痰及下床活动，严重影响其手术效果[2]。关于椎旁神经阻滞术后镇痛效果鲜有报道，但其在理论上可避免过深或过浅的麻醉，确保麻醉质量。基于此，本研究旨在探讨超声引导下连续椎旁神经阻滞在食管癌根治术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月医院收治的60例食管癌患者为研究对象，将患者信息均输入Excel表格进行编号，按照编号的单双数将患者分为对照组和试验组，每组30例。对照组男19例，女11例；年龄47～74岁，平均(60.45±13.21)岁。试验组男16例，女14例；年龄49～73岁，平均(61.11±11.05)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者及其家属均了解本研究的内容，自愿参与本研究。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)低于4分；符合食管癌诊断标准；临床资料及病历资料齐全。排除标准：有食管癌根治术或相关麻醉药物禁忌证；伴有穿刺部位感染；凝血功能异常；心、肝、肾等重要器官功能衰竭；精神异常或术前认知功能障碍，无法正常沟通，中途退出本研究。

1.2 方法

对照组给予全身麻醉：术前常规禁饮、禁食，术前、术中和术后护理均标准化，麻醉期间连续测量动脉血压、心率、氧饱和度、脑电双频指数(bispectral index，BIS)、神经肌肉监测(neuromuscular transmission，NMT)及吸入/呼出的二氧化碳分压；所有患者在麻醉诱导时均接受静脉推注1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20171055；规格 20 ml︰0.2 g)、0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格 2 ml︰10 mg)、4 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格 1 ml︰50 μg)、0.2 mg/kg注射用苯磺顺式阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格 10 mg)；当NMT为0时进行双腔支气管插管，将麻醉机(武汉盛世达医疗设备有限公司，BeneVision M15)设置为正压通气模式，潮气量调整为8～10 ml/kg，呼吸频率调整为12～14次/min，氧浓度(Fraction of inspiration O2，FIO2)40%～60%，呼吸末二氧化碳分压控制范围为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；术中通过连续输注盐酸瑞芬太尼(江西恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格 1 mg)0.1～0.2 μg/kg、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，间断静推注射用苯磺顺式阿曲库铵0.06～0.12 mg/kg维持肌松，全程BIS指数维持在40～60之间。

试验组给予全身麻醉复合超声引导下连续椎旁神经阻滞：患者取侧卧位，术侧在上，于超声引导下在术侧T3～T7脊神经椎旁进行穿刺，具体方法为穿刺针沿超声探头方向平面内进针，超声声像图显示针尖进入椎旁间隙抵达横突根部时，即注入局部麻醉药物0.33%罗哌卡因(AstraZeneca AB，进口药品注册证H20140764，规格20 ml︰150 mg)5 ml，注入药物后可见胸膜下压，药液往椎旁间隙内扩散，其他间隙椎旁神经阻滞方法同上，共注入0.33%罗哌卡因20 ml，完成椎旁神经阻滞后，对患者进行全身麻醉，操作方法同对照组，术中依据患者BIS、血压情况适当调整麻醉用药剂量。

1.3 评价指标

(1)血流动力学指标：分别在麻醉诱导前(T0)、插管即刻(T1)、切皮时(T2)、术中1 h(T3)、手术结束即刻(T4)、拔管即刻(T5)，记录两组平均动脉压及心率。(2)疼痛程度：分别在术后2、4、6、12、24 h，用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估两组疼痛程度，取一条长10 cm的线，头部标记为0 cm，尾部标记为10 cm，依次计0～10分，评分越高，表示疼痛感越强烈。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 平均动脉压

T0、T1及T5，两组平均动脉压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3及T4，试验组平均动脉压均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同时段平均动脉压比较

2.2 心率

T0、T1及T5，两组心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3及T4，试验组心率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不同时段心率比较(次

2.3 疼痛程度

术后2、4、6、12、24 h，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时段VAS评分比较(分，

3 讨论

目前，临床上对食管癌根治术患者常用的镇痛方法有药物镇痛、硬膜外镇痛、静脉自控镇痛等，均存在不同的优缺点。其中，药物镇痛多通过口服或肌内注射途径给药，易出现血药浓度不稳定、镇痛效果不理想；静脉自控镇痛的效果虽较好，但易使患者出现尿潴留、呼吸抑制、出汗、恶心呕吐等不良反应；硬膜外镇痛是食管癌根治术最常用的镇痛方式，但存在部分使用禁忌[3-5]。临床认为，食管癌根治术后患者出现剧烈疼痛的机制较为复杂。手术切口刺激、过度拉伸韧带、术后引流或护理等因素均可导致患者出现剧烈的疼痛，其中以神经损伤为主。因此，越来越多的医师主张在食管癌根治术中采用椎旁神经阻滞，以获得理想的镇痛效果。椎旁神经阻滞是通过向患者的椎旁间隙注射局部麻醉药物，抑制疼痛刺激，从而实现良好的镇痛效果[6-8]。

本研究结果显示，T2、T3及T4，试验组平均动脉压、心率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后2、4、6、12、24 h，试验组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；表明在食管癌根治术中应用超声引导下连续椎旁神经阻滞可有效减轻患者的应激反应及疼痛程度，维持其心率及血压的稳定。从解剖学角度来看，椎旁间隙是指肋骨头与肋骨颈之间的楔形区域，其横截面近似三角形，其后壁为肋横突韧带，前外侧壁为壁胸膜和胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔和椎间盘外侧。在超声引导下行椎旁神经阻滞可较好地观察穿刺针的走行方向及局部麻醉药物的注射范围，有利于麻醉师及时调整麻醉药物的剂量，并在穿刺过程中密切关注针尖的位置，避免造成不必要的损伤；待穿刺针进入椎旁间隙后再给予局部麻醉药物，可获得更好的麻醉效果，极大地减少丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉药物的使用量，减轻麻醉药物对心血管系统的抑制，避免麻醉过深，从而获得显著的镇痛、肌松效果[9-12]。

综上所述，在食管癌根治术中应用超声引导下连续椎旁神经阻滞的效果显著，可减轻患者的应激反应及术后疼痛程度，稳定其血流动力学指标。