血栓弹力图参数联合D-二聚体对胸腰椎结核术后并发深静脉血栓形成的预测作用

宋永财，卫永鲲，杨立峰，杨斌辉，于洋

胸腰椎结核是指结核杆菌感染胸腰椎所致的综合征，随着病情发展可刺激周围神经根，引发肋间神经痛、腰腿痛等症状。调查显示[1]，我国结核病患病率高，其中骨结核和关节结核在结核病中占比约为13%，脊柱结核在骨结核和关节结核中占比约为75%，且胸腰椎结核在脊柱结核中最为常见，其危害也不容小觑。目前临床上常用病灶清除内固定术治疗胸腰椎结核，可控制病情进展，但术后并发症防控仍是临床研究的重点[2-3]。研究指出[4]，由于胸腰椎结核手术时间长，术中出血和术后失血量大，可导致术后出现高凝状态，再加上术后早期患者的活动受限，因此下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生风险高，需准确预测和加强防控。血栓弹力图可反映血液凝固状态，对多种疾病术后DVT均有预测作用[5]；D-二聚体(D-D)属于纤维蛋白降解产物，可反映凝血功能状态，也有报道证实D-D对术后DVT有良好的预测效能[6]。但二者是否可预测胸腰椎结核术后DVT及二者联合是否可增强预测效能尚需深入研究。因此，本研究回顾分析胸腰椎结核患者132例术后的临床资料，旨在为此类患者提供有效的术后DVT预测手段，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年3月—2020年4月三二〇一医院创伤关节外科收治胸腰椎结核术后患者132例的临床资料进行回顾性分析，男60例，女72例，年龄20～68(42.66±8.20)岁；体质量指数17.5～25.0(22.04±2.28)kg/m2；病变部位：胸椎结核84例，腰椎结核48例；胸腰椎结核分期均为活动期；基础疾病：肺结核82例，消化道结核33例，淋巴结核17例；合并症：神经功能障碍14例，结核性胸膜炎61例，结核性脑膜炎18例，感染8例；既往药物治疗104例，初诊28例，有家族遗传史8例。以术后1个月内DVT的发生情况分为DVT组(22例)与无DVT组(110例)。2组一般临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①证实为胸腰椎结核；②符合病灶清除术指征，且均实施手术治疗；③术后均检查血栓弹力图和血浆D-D水平；④术后接受常规抗凝治疗；⑤临床资料完整。(2)排除标准：①合并其他类型胸腰椎疾病者，如腰椎间盘突出症等；②合并外伤者；③术前即存在凝血功能障碍者；④有其他类型DVT发生的高危因素者，如肥胖、恶性肿瘤、糖尿病等；⑤同期实施其他非胸腰椎结核相关手术者；⑥妊娠期或哺乳期女性患者；⑦失访或转院者。

1.3 治疗方法 所有患者均实施病灶清除术，其中实施植骨融合45例 。患者术后均实施常规治疗，包括预防性应用抗生素、抗凝(术后12 h予以低分子肝素钠4 100 IU/d皮下注射，持续2周)、下肢气压泵物理治疗、引流等。术后尽早拔除引流管，术后1～2周开始佩戴支具锻炼。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 DVT发生率：统计术后1个月内DVT的发生情况，参照“下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准(2015年修订稿)”[7]诊断：(1)患肢胀痛或剧烈疼痛，小腿或股三角区有压痛，患肢皮肤暗红、温度高，浅静脉怒张，Homan征阳性；(2)有卧床、创伤、手术等DVT危险因素；(3)结合超声多普勒、静脉血流图与静脉造影可确诊；(4)急性期血浆D-D水平升高，另需排除急性淋巴管炎、急性动脉栓塞、丹毒、小腿损伤性血肿、原发盆腔肿瘤、小腿肌纤维组织炎等。

1.4.2 血栓弹力图参数检查： 患者均于术后12 h内(抗凝治疗前)和术后2周(抗凝治疗后)采用美国Haemonetics TEG5000型血栓弹力图仪及配套设备检查并记录血栓弹力图参数，包括凝血反应时间(R)、血液凝固时间(K)、凝固角(α)、最大振幅(MA)，其中R正常参考范围为5.0～10.0 min，K正常参考范围为1.0～3.0 min，α正常参考范围为53.0～72.0°，MA正常参考范围为50.0～70.0 mm。

1.4.3 血浆D-D水平检测：抗凝治疗前后抽取患者空腹静脉血3 ml，加抗凝，离心取血浆采用美国Beckman-Coulter ACLTOP700型全自动凝血分析仪和配套试剂，以胶乳免疫定量分析法检测血浆D-D水平(正常参考范围 <200.0 μg/L)。

2 结 果

2.1 2组血栓弹力图参数比较 抗凝治疗前后DVT组R短于无DVT组，K、α、MA水平均高于无DVT组；抗凝治疗后2组患者R均较抗凝治疗前延长，K、α、MA水平均较抗凝治疗前下降，且无DVT组变化更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者抗凝治疗前后血栓弹力图参数比较

2.2 2组抗凝治疗前后血浆D-D水平比较 抗凝治疗前DVT组患者血浆D-D水平为(2 112.59±389.76)μg/L，高于无DVT组患者的(174.431±352.42)μg/L(t/P=7.352/0.000)；抗凝治疗后2组患者血浆D-D水平分别为(1 542.50±319.71)μg/L和(418.93±81.24)μg/L，均较抗凝治疗前下降(t/P=3.277/0.002,35.723/0.000)，且无DVT组低于DVT组(t/P=35.498/0.000)。

2.3 血栓弹力图参数和血浆D-D水平对术后DVT的预测效能分析 R、K、α、MA和D-D预测术后DVT的Cut-off值分别为4.536 min、2.505 min、73.063°、70.562 mm、 1 412.540μg/L。抗凝治疗后,联合预测DVT效能的AUC和特异度均高于单独预测(P<0.05)，敏感度与单独预测相近，见图1、表3。

图1 血栓弹力图参数和血浆D-D对术后DVT的预测ROC曲线

表3 血栓弹力图参数和血浆D-D对术后DVT的预测效能分析

3 讨 论

本研究中胸腰椎结核患者术后1个月内DVT的发生率为16.67%，高于陈建东等[8]报道的7.53%，低于黄莹等[9]报道的22.0%，推测与病情不同、术后康复疗法差异、抗凝治疗措施和时间不同等所致。DVT是指深静脉腔内有血液异常凝结，导致静脉管腔受阻和血液回流障碍，引发肢体肿胀、远端静脉高压、肢体疼痛及浅静脉扩张等表现的综合征，常见于手术、创伤、长期卧床等患者[10-11]。DVT的发生与血小板聚集、凝血因子异常所致的凝血功能障碍等有关[12-13]。本研究和上述报道均证实胸腰椎结核术后DVT发生风险高，因此探讨有效预测手段十分必要。

本研究中发生DVT患者抗凝治疗前后R均短于未发生DVT患者，K、α、MA、D-D水平均高于后者，表明血栓弹力图参数和D-D水平与胸腰椎结核术后DVT的发生相关。血栓弹力图能动态分析凝血形成和纤维蛋白溶解全过程，可准确反映凝血因子、血小板、纤维蛋白原等相互作用[14-15]。R、K、α、MA均是血栓弹力图的常用参数，其中R是指从凝血反应开始到形成首个血凝块的时间，与凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间高度相关；K是指从形成首个纤维蛋至血栓弹力图振幅达到20 mm所用的时间，对高凝状态的评估具有重要的指导意义；α是指形成纤维蛋白凝块的速率，与DVT发生风险呈负相关；MA是指血栓弹力图的最大振幅，可受血小板(占80%)、纤维蛋白原(占20%)的影响而改变，且血小板、凝血蛋白原水平与DVT的发生均相关[16]。因此血栓弹力图与胸腰椎结核术后DVT的发生风险相关，可用于预测该不良事件。但是血栓弹力图参数并不能全面评价DVT发生风险，且血小板在DVT发生过程中并不占主要作用[17]，因而血栓弹力图预测DVT的效能仍有待提升，尤其是特异度。D-D是血液中的纤维蛋白经过活化和水解产生的一种特异性降解产物，有研究发现，D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，其水平升高意味着交联纤维蛋白凝块增多，血液处于高凝状态，黏滞性增强，因此DVT的发生风险升高[18]。此外，本研究还发现，R、K、α、MA和D-D联合预测DVT的敏感度与单独预测相近，特异度和AUC均高于单独预测，表明血栓弹力图参数联合D-D对胸腰椎结核术后DVT发生有良好的预测效能。有报道显示[19]，血栓弹力图参数中K、α变化不明显，有部分发生DVT患者K、α并无明显异常，而D-D水平具有较高的敏感度和特异度，建议血栓弹力图参数与D-D水平联合预测DVT。

综上所述，胸腰椎结核术后发生DVT风险高，且发生DVT患者抗凝治疗前后R均较短，K、α、MA和D-D则均较高，R、K、α、MA和血浆D-D联合预测DVT的效能优于单独应用。建议在临床实践中对此类患者加强血栓弹力图检查和血浆D-D监测，选择高效、合理的抗凝治疗方案以降低DVT的发生几率。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

宋永财、卫永鲲：提出研究思路，设计研究方案，实施研究过程，论文撰写； 杨立峰：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改；杨斌辉：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;于洋：进行统计学分析