手法闭合复位配合桡侧3枚针扇形固定治疗肱骨髁上骨折患儿的效果

林正龙 黄玉栋 刘航涛 胡海波 张敏敏

肱骨髁上骨折是儿科最常见的肘部骨折，约占骨折总数的60%，运动伤、生活伤、交通伤为主要病因，以关节肿胀、活动障碍及明显压痛为主要临床表现，严重影响患儿生活质量[1-2]。目前临床治疗该疾病以手法闭合复位加克氏针固定为主要治疗方案，其中最常采用的克氏针固定方式为尺侧3枚针交叉固定方式，由于该方式具备良好的机械稳定性，患肢肘关节功能恢复快，使得该方式在临床广泛运用[3]。有研究发现，经该方式固定易对患儿尺神经造成损伤，进而影响整体疗效[4]。桡侧3枚针扇形固定是从桡侧进针进行固定的一种克氏针固定方法，将该方法用于该类患儿的治疗中可能有效。基于此笔者所在医院进行相关研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患儿家属同意并签署知情同意书，将笔者所在医院2017年8月-2019年12月收治的73例肱骨髁上骨折患儿作为研究对象，纳入标准：（1）符合关于肱骨髁上骨折的诊断标准[5]；（2）Gartland分型为Ⅱ型和Ⅲ型；（3）患儿年龄在5～12岁。排除标准：（1）伴有粉碎性骨折；（2）骨折时间大于1周；（3）已进行切开复位治疗；（4）失访者。以上研究已取得笔者所在医院伦理委员会批准。按照随机数字表法分为对照组（n=36）和观察组（n=37）。对照组男18例，女18例；年龄5～11岁，平均（8.36±2.01）岁；骨折时间1～52 h，平均（47.21±4.35）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分别为20例和16例；骨折部位：左侧19例，右侧17例。观察组男18例，女19例；年龄5～12岁，平均（8.96±2.98）岁；骨折时间 1～52 h，平均（47.34±4.46）h；Gartland分型：Ⅱ型和Ⅲ型分别为20例和17例；骨折部位：左侧20例，右侧17例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均予以手法闭合复位。首先置患儿于仰卧位，采用臂丛神经麻醉进行麻醉后，患肢常规消毒后，使其外展60°，运用顺势牵引拔伸手法沿骨折部位进行为期3～5 min的对抗牵引，直到骨折端皮质呈相对局面时，再运用折叠手法将重叠移位部分进行纠正，然后用回旋手法将患肢前臂进行旋前（尺偏旋转移位）或者旋后（桡偏旋转移位）。其次根据骨折类型选择适当的手法：若骨折类型为整复伸直型时，术者用拇指将患肢的鹰嘴顶住，其他四指将骨折近端环抱并且向后方挤压，此时应该将患肢屈曲至90°，若骨折类型为整复屈曲型时，拇指按压部位因为骨折远端，应将患肢肘关节伸直。最后采用端挤手法将侧方移位进行纠正，在X线下观察复位效果。根据患儿的体型选择合适大小的克氏针。

对照组予以尺侧3枚针交叉固定治疗。屈肘成45°，从患肢尺侧进行穿针。术者通过触摸患肢，确定肱骨内上髁（前臂屈肌及旋前圆肌肌腱附着处）及尺神经沟（肘部下行到肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间），继而将尺神经向后推，并且在肱骨内上髁偏前位置处进针，进针角度（针与肱骨干纵轴的夹角）以30°～40°为宜。再从肱骨外上髁向骨折近端穿入2枚针，进针时针应穿透对侧的骨皮质，针呈交叉分布。

观察组予以桡侧3枚针扇形固定治疗。进针点为肱骨外髁下方，并沿此方向向骨折端近端穿针。第1枚针于骨折线的中点处穿入，第2、3枚针在肱骨远端外侧穿入并且呈向上趋势，穿针时保证三根针均穿过骨折线，并且将对侧的皮质穿透至少1 cm以上，穿针完成后应使得3枚针呈扇形分布。

观察至患儿出院，并进行为期12个月的随访。

1.3 观察指标及评价标准

骨折恢复情况、肘关节功能及并发症发生率。（1）骨折恢复情况：术后肘关节屈曲范围＞130°且上肢无任何不适感则为优；肘关节屈曲范围在120°～130°，上肢偶尔可感觉到不舒适则为良；肘关节屈曲范围在90°～119°，上肢经常可感觉到疼痛则为可；肘关节屈曲范围小于90°且伴有持续性疼痛则为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。（2）肘关节功能：术前及术后3、6、12个月后采用Mayo肘关节功能评分评价患儿肘关节功能，本量表总分为100分，分越高肘关节功能越好[6]。（3）并发症发生率：观察两组患儿尺神经损伤及术后骨折在移位的发生率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿骨折恢复优良率对比

两组骨折恢复优良率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患儿骨折恢复优良率对比[例（%）]

2.2 两组患儿肘关节功能对比

两组术后不同时间肘关节功能评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患儿肘关节功能对比[分，（±s）]

表2 两组患儿肘关节功能对比[分，（±s）]

?

2.3 两组患儿并发症发生率对比

观察组术后尺神经损伤发生率（5.41%）低于对照组（25.00%），差异有统计学意义（P＜0.05），观察组骨折再移位发生率（8.11%）和对照组（11.11%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患儿并发症发生率对比[例（%）]

3 讨论

肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折类型，其常由于出血、组织肿胀或外固定包扎过紧、屈肘角度过大使间室内压力过大，直接阻断组织微循环或刺激压力感受器引起反射性血管挛缩，而出现肌肉神经缺血症状，造成其难以复位且不稳定的状况[7-8]。针对此状况，临床对于该类骨折的固定方式采用手法闭合复位配合尺侧3枚针交叉固定，该方式虽然可以促进骨折端愈合，恢复肘关节功能，但是该手术方式从尺侧进针，易对尺神经造成损伤[9]。且文玉伟等[10]在其闭合复位与桡侧交叉克氏针治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的研究中表明在该手术方式中，从尺侧进针，易撕裂尺神经或将尺神经鞘固定在费解剖位置，导致术后医源性尺神经损伤是骨折术后严重并发症，对患儿术后生活造成众多不良影响，因此减轻对尺神经损伤成为临床亟待解决的问题。桡侧3枚针扇形固定是指先从肱骨外髁下方进针，然后在经肱骨远端进针，两次进针均尽可能地避开尺神经，将此方法用于该类患儿的治疗，可能会使疗效更加显著，因此笔者所在医院进行相关研究，现将结果报道如下。

本研究中两组骨折恢复优良率、术后不同时间段肘关节功能评分及骨折再移位发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明手法闭合复位配合桡侧3枚针扇形固定治疗和尺侧3枚针交叉固定在骨折恢复优良率、肘关节功能、骨折再移位方面的效果相当，这与周庆等[11]的研究结果一致。可能的原因是首先手法闭合复位运用“牵、挤、旋、屈”四种复位手法，通过逐步纠正缩短移位、侧方移位、旋转移位、前后及成角移位，进而使得骨折面复合得更为完善，可以促进骨折愈合；其次运用克氏针进行固定，可以使得骨折面固定更为稳定，促进骨痂生长，加快恢复速度[12-13]。同时两种克氏针固定法除进针部位不同外，其他步骤均相同，即两种固定方式均穿过骨折线，且穿透对侧的骨皮质，进而将远侧骨折端控制在3个平面上旋转，将肘关节早期的三维平面运动进一步进行限制，使得患侧得到较好的稳定性，不仅降低骨折再移位的发生率，还可以缩短术后进行功能锻炼的时间，加快骨折愈合，促进肘关节功能及活动度的恢复[14-15]。

克氏针闭合穿针时因术者不能直观地看到神经分布，并且因直接进行穿刺、绞伤或各种周围神经软组织之间相互缠绕、牵拉，易引起神经损伤，其中以尺神经损伤最为明显。因此在进行克氏针穿针时尺神经是否有损伤是衡量穿针成功的一个重要标志[16]。本研究中，观察组尺神经损伤发生率5.41%，低于对照组的25.00%（P＜0.05），说明桡侧3枚针扇形固定治疗可以降低对尺神经的损害。可能的原因是桡侧3枚针扇形固定进针方式选择在桡侧，两次进针点分别为肱骨外髁下方和肱骨远端外侧，以上两个部位均不开尺侧，因此术者在进行穿刺时可以尽可能地不触及尺神经，进而降低对尺神经的损伤，这与“宁前勿后，宁桡勿尺”原则相一致[17]。同时黄晋等[18]在其研究中表明对于GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折儿童而言，在其内固定中桡侧3枚针扇形固定可以减轻对尺神经的损伤，和本研究结果相符。

综上所述，手法闭合复位配合尺侧3枚针交叉固定治疗和桡侧3枚针扇形固定治疗在促进肱骨髁上骨折恢复情况，改善肘关节功能及降低骨折再移位发生率方面效果相当，但桡侧3枚针扇形固定对尺神经的损伤更低。