减量阿柏西普玻璃体腔注射治疗早产儿视网膜病变的疗效评估

龙洋 万伟伟 刘宏卓 万文萃

郑州大学第一附属医院 河南省眼科医院 450052

早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)是发育未成熟的视网膜血管性疾病。随着围产医学及新生儿护理的发展，早产儿的出生率和存活率有所提高，同时ROP的发病率也明显升高，已成为新生儿致盲的主要原因[1]。虽然ROP的发病机制尚未完全阐明，目前已有大量研究表明血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在ROP发生的正常视网膜血管发育延迟阶段和病理性视网膜新生血管生成阶段均发挥重要作用[2-6]。因作用时间快、无需全身麻醉、ROP附加病变消退快，抗VEGF药物玻璃体腔注射治疗已成为ROP的主要治疗方法[7]。雷珠单抗是治疗新生血管性疾病的靶向单克隆抗体类药物之一，最近一项多中心随机临床试验(RAINBOW试验)研究结果证实，雷珠单抗治疗ROP较标准化激光光凝疗法眼部不良反应少且安全、有效[8]。阿柏西普是全人源化氨基酸序列的重组融合蛋白，有多靶点、亲和力更强、作用时间长等优势。一项前瞻性研究发现，阿柏西普治疗ROP后1年患儿仍有良好的视网膜解剖结构和功能[9]。考虑到VEGF对新生儿全身器官发育的重要性，以往ROP治疗中雷珠单抗玻璃体腔注射多采用成人剂量的1/2，成为ROP抗VEGF治疗的常用方法。由于阿柏西普的半衰期较雷珠单抗长，其对早产儿全身发育的影响更大。目前鲜见关于阿柏西普玻璃体腔注射治疗ROP的药物量效关系研究。本研究拟对成人剂量1/4阿柏西普与成人剂量1/2雷珠单抗治疗ROP疗效及安全性进行比较，为ROP的临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用非随机对照临床试验研究设计，纳入2018年12月至2020年5月于郑州大学第一附属医院经眼底筛查确诊为ROP且需要进行干预的患儿38例76眼。ROP的诊断和分类依据国际ROP分类修订标准[10-11]。纳入标准：(1)出生体质量<2 000 g；(2)出生孕周<32周，对高危患儿，如长时间吸氧者适当扩大孕周范围；(3)经广角数码视网膜成像系统RetCamⅢ(美国Clarity公司)检查存在视网膜阈值期病变和高危型阈值前期病变者。排除标准：(1)存在危及生命的全身并发症或全身情况差无法耐受治疗者；(2)患有家族性渗出性视网膜病变、原始永存玻璃体增生症、Coats病、先天性白内障、视网膜母细胞瘤等其他威胁视力的眼部疾病者。

根据患儿监护人意愿将患者分为雷珠单抗组和阿柏西普组，其中雷珠单抗组21例42眼，接受1/2成人剂量的雷珠单抗玻璃体腔注射，阿柏西普组17例34眼，接受1/4成人剂量的阿柏西普玻璃体腔注射。术前2个组间患儿出生体质量、矫正胎龄、性别和眼底病变程度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(批文号：2020-KY-228)，所有患儿监护人均了解本研究的治疗方法及目的，治疗前均签署知情同意书。

表1 各组患儿基线特征比较Table 1 Comparison of neonatal demography between the two groups组别例数/眼数性别a(男/女,n)不同ROP分区眼数b(n)Ⅰ区Ⅱ区出生体质量c[M(Q1,Q3),g]胎龄c[M(Q1,Q3),周]治疗时PMAc[M(Q1,Q3),周]雷珠单抗组21/428/1314281071(850,1240)28.73(27.43,29.50)37.20(35.43,39.36)减量阿柏西普组17/347/1010241088(925,1235)29.05(26.93,30.93)37.51(35.00,39.71)χ2/Z值0.040.13184.00192.00178.00P值0.850.720.860.710.90 注:(a:Fisher精确概率法;b:χ2检验;c:Mann-Whitney检验) ROP:早产儿视网膜病变;PMA:矫正胎龄 Note:(a:Fisher's exact probability method;b:χ2 test;c:Mann-Whitney test) ROP:retinopathy of prematurity;PMA :post-menstrual age

1.2 方法

1.2.1药物玻璃体腔注射 采用盐酸奥布卡因滴眼液(80 mg/20 ml，中国参天制药有限公司)点眼行表面麻醉，常规消毒铺巾，置开睑器后聚维酮碘消毒结膜囊，参照分组情况分别用30 G注射器抽取阿柏西普0.012 5 ml(0.5 mg，德国拜尔公司)或雷珠单抗0.025 ml(0.25 mg，瑞士诺华公司)，于颞侧角膜缘后1.0～1.5 mm穿刺进入玻璃体腔进行注射。术后用妥布霉素地塞米松眼膏涂结膜囊以预防感染。

1.2.2术后随访及评估指标 分别于治疗后1、2、4周及2、3、6个月进行随访。观察指标：(1)治疗应答情况 使用广角数码视网膜成像系统RetCamⅢ(美国Clarity公司)检查视网膜附加病变、嵴和嵴上新生血管消退情况、视网膜血管向周边发育或瘢痕化情况；在随访时出现视网膜附加病变、嵴不消退者则及时重复注射相同剂量药物，或行视网膜激光光凝治疗。(2)眼部及全身并发症 观察角膜水肿、晶状体混浊、眼内出血、眼内炎、医源性视网膜裂孔，视网膜静脉栓塞等眼部并发症以及脑出血和死亡等全身并发症。(3)眼压变化评估 采用Icare PRO磁性回弹式眼压计(芬兰Icare公司)于注射前1 min，注射后1、10和30 min测定术眼眼压变化。

1.2.3疗效判断标准 首次注射后附加病变消失或血管迂曲减轻、嵴减轻或消退、周边无血管区开始血管化者为有效；后极部血管附加病变无改善，原病变处再次发生嵴样改变或纤维血管增生，随访期内需再次治疗者为无效。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，患儿出生孕周、出生体质量、治疗时矫正胎龄等计量资料经Shapiro-Wilk检验证实呈偏态分布，以M(Q1，Q3)进行表达，眼压经正态分布检验接近正态分布，以mean±SD表达；计数资料以频数和百分率进行表达。雷珠单抗组与减量阿柏西普组间出生孕周、出生体质量、治疗时矫正胎龄差异比较采用Mann-Whitney检验，2个组间玻璃体腔注射前后不同时间点眼压比较采用重复测量两因素方差分析；2个组间计数资料(疗效)差异比较采用χ2检验，亚分组间计数资料样本量<40时，评估指标差异比较采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组术眼玻璃体腔注射不同药物前后疗效比较

至随访末期，雷珠单抗组单次玻璃体腔注射后有效者19例38眼，有效率为90.5%(38/42)，治疗无效并再次行玻璃体腔雷珠单抗注射者2例4眼，其中2眼行再次注射后有效，1眼行视网膜激光光凝术后有效，急进型后极部ROP 1眼治疗后1周进展为5期ROP，发生牵拉性视网膜脱离，接受玻璃体切割术，术后后极部视网膜复位良好。减量阿柏西普组患眼单次璃体腔注射后有效者15例30眼，有效率为88.2%(30/34)，其中急进性后极部ROP患者双眼治疗后附加病变、嵴消退，治疗后3个月血管发育至Ⅱ区(图1)，治疗无效或再次玻璃体注射2例4眼，其中3眼再次注射阿柏西普后有效，1眼行视网膜激光光凝术后有效。2个组术眼单次治疗有效率比较，差异无统计学意义(χ2=0.10，P=0.75)(表2)。

图1 1例ROP女性患儿减量阿柏西普治疗前后眼底照相 患儿出生胎龄(29+5)周，出生体质量900 g A：治疗前双眼急进型后极部ROP，可见渗漏病变(箭头) B：治疗后4周双眼视网膜附加病变、嵴消退 C：治疗后3个月双眼视网膜血管迂曲、扩张消退，视网膜血管发育至Ⅱ区(箭头)Figure 1 Fundus images of a female pediatric patient with ROP before and after attenuated-dose aflibercept treatment The gestational age of the female pediatric patient was (29+5) weeks and the birth weight was 900 g A：Aggressive posterior retinopathy in both eyes before treatment，the lesion was observed (arrow) B：Additional retinal disease and ridge disappeared after four weeks of treatment C：The tortuous and dilated retinal blood vessels in both eyes disappeared 3 months after treatment，and the retinal blood vessels developed to zone Ⅱ (arrow)

表2 各组术眼单次玻璃体注射不同药物后6个月疗效比较(n)Table 2 Outcome comparison at 6 months after single intravitrealinjection of different drugs between the two groups (n)组别总眼数有效无效雷珠单抗组42384减量阿柏西普组34304χ2值0.10P值0.75 (χ2检验) (χ2 test)

2.2 各组术眼玻璃体腔注射不同药物前后眼压比较

雷珠单抗组与减量阿柏西普组术眼眼压总体比较差异有统计学意义(F分组=16.50，P<0.01)，其中注射后1 min和注射后10 min时雷珠单抗组术眼眼压高于减量阿柏西普组，差异均有统计学意义(均P<0.01)。玻璃体腔注射前后不同时间点术眼眼压总体比较差异有统计学意义(F时间=163.26，P<0.05)，其中雷珠单抗组和减量阿柏西普组术眼注射后1 min眼压均明显高于注射前、注射后10 min和注射后30 min，差异均有统计学意义(均P<0.01)，2个组注射后30 min眼压与注射前相比，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 各组术眼玻璃体腔注射不同药物前后不同时间点眼压比较(mean±SD,mmHg)Table 3 Comparison of intraocular pressure at different time points between the twogroups (mean±SD,mmHg)组别眼数不同时间点眼压注射前注射后1min注射后10min注射后30min雷珠单抗组4216.19±2.40a25.78±2.3318.84±1.14a16.59±1.47a减量阿柏西普组3415.12±2.44a20.83±2.48b16.72±1.73ab15.68±1.80a 注:F分组=16.50,P<0.01;F时间=163.26,P<0.01;F交互作用=12.82,P<0.01.与各自组内注射后1min比较,aP<0.01;与各自时间点雷珠单抗组比较,bP<0.01(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验)1mmHg=0.133kPa Note:Fgroup=16.50,P<0.01;Ftime=163.26,P<0.01;Finteraction=12.82,P<0.01.Compared with post-injection 1 minute respectively,aP<0.01;Compared with ranibizumab group at different time points bP<0.01 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) 1mmHg=0.133kPa

2.3 各组全身及眼部并发症比较

所有患眼均完成玻璃体腔注射治疗及随访，至末次随访所有患儿均未发现与药物或治疗方式相关的角膜水肿、晶状体混浊、眼内炎、医源性视网膜裂孔等眼部并发症，未见患儿发生严重全身不良反应。

3 讨论

以往的研究表明，激光光凝术是治疗阈值期和高危型阈值前期ROP的标准方法[10-11]，但视网膜激光光凝术后会出现患眼周边视野缺损、远期屈光不正等并发症[12]，自BEAT-ROP试验以来，抗VEGF药物已在治疗ROP方面得到广泛应用[5]。目前抗VEGF药物用于治疗ROP的常用剂量为成人剂量的1/2[13]。然而，34周时婴儿的玻璃体体积、视网膜表面积均不及成人的1/2，眼球质量约为成人的1/5，对早产儿来说，玻璃体腔注射1/2成人剂量患儿眼球仍难以耐受；此外抗VEGF药物经玻璃体腔注射后会进入全身循环，降低患儿血清VEGF水平，而VEGF在大多数神经组织和器官的发育中发挥重要作用，尤其是在新生儿中，除了发挥促进血管形成作用外，VEGF也是正常神经视网膜发育所必需的，故对ROP患儿应尽可能寻求更低的抗VEGF药物有效剂量。Khodabande等[14]研究发现，49眼1型ROP采用0.25 mg/0.01 ml贝伐单抗治疗后第1周附加病变和视网膜新生血管即消退，随访至矫正胎龄90周时ROP均未见复发，低剂量抗VEGF药物治疗ROP是有效的。雷珠单抗是一种人源化单克隆抗体Fab片段，雷珠单抗和贝伐单抗在玻璃体腔注射后都能迅速进入全身循环，雷珠单抗半衰期更短，用药后可能比贝伐单抗更安全[15]，但ROP复发率较贝伐单抗高[16]。新型抗VEGF药物阿柏西普是一种重组融合蛋白，能阻断VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子的所有亚型，眼内作用时间更长[17]。ROP与其他以玻璃体VEGF升高为特征的新生血管性视网膜疾病不同，主要在于患者的VEGF水平突然升高，故首次应用与VEGF亲和力更高的药物可有效降低眼内VEGF水平，尽早获得良好的视网膜解剖和功能结局[18]。Salman等[19]于2015年首次证实单次注射阿柏西普治疗ROP高危阈值前期病变有效，术眼可取得良好的视网膜结构、视觉质量和屈光效果。Sukgen等[20]研究发现，阿柏西普治疗的单次有效率为86.1%(62/72)。Chen等[9]的前瞻性研究结果显示，使用1/2成人剂量阿柏西普单次有效率为88.2%(15/17)。本研究结果发现，1/4成人剂量阿柏西普玻璃体腔注射后6个月视网膜附加病变完全消退，迂曲、扩张的血管走行正常，嵴及视网膜前出血吸收，视网膜血管发育至周边锯齿缘或已瘢痕化，单次注射治疗有效率与1/2成人剂量注射结果相似。雷珠单抗组1眼治疗后进展为5期ROP，可能与急进性后部型ROP(aggressive posterior ROP，AP-ROP)进展迅速、病变涉及4个象限、血管短路发生于视网膜内的特点有关，也可能与患儿治疗前存在脑积水、视网膜氧分压波动有关。减量阿柏西普治疗组1例AP-ROP治疗后4周有效，2例AP-ROP治疗结局的差异可能与是否并发全身疾病有关(减量阿柏西普组患儿未并发全身疾病)。Sukgen等[20]研究表明，雷珠单抗和阿柏西普治疗ROP后复发时间具有差异，可能与阿柏西普具有更长的眼内作用时间有关，但本研究结果未发现二者的差异，可能与样本量较小或与阿柏西普用药剂量较小有关。研究表明，即使不存在先天性青光眼，早产儿眼压仍高于足月儿[21]，Du等[22]研究发现降低小鼠视网膜缺血模型眼压可增加视网膜血管密度，恢复大部分细胞结构。本研究结果表明，1/4成人剂量的阿柏西普玻璃体腔注射后10 min和30 min眼压较1/2成人剂量雷珠单抗低，血压相同时，正常范围内稍低的眼压有利于增加眼内灌注[23]，故1/4成人剂量的阿柏西普治疗后可能更有利于眼内灌注。

本研究结果表明，减量阿柏西普玻璃体腔注射治疗ROP短期是安全有效的，采用1/4成人剂量阿柏西普治疗ROP与1/2成人剂量雷珠单抗玻璃体腔注射疗效无明显差异且对眼压的波动影响更小，低剂量的阿柏西普玻璃体腔注射可能降低抗VEGF药物对早产儿全身发育的影响。本研究的局限性在于纳入的样本量较小，术后随访时间较短，药物对眼部及全身的长期影响仍待观察，我们仍需继续观察阿柏西普玻璃体腔注射后对早产儿生长发育的影响，也有待进一步开展大样本、前瞻性、长期的随访研究以分析各类抗VEGF药物在ROP治疗中的长期疗效及安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突