可膨胀髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的疗效

高嘉锴，王陶然，牛志霞，郝赋，王典宝，毕龙*

(1.空军军医大学西京医院创伤骨科，陕西 西安 710032；2.陕西省安康市汉滨区第三人民医院骨科，陕西 安康 725016)

股骨转子间骨折是髋部骨折中常见的骨折类型，多见于高龄患者。随着我国老龄化人口不断增多，此类型骨折的发生率也大幅增加，多数患者常合并严重的骨质疏松及内科疾病。由于非手术治疗患者需长期卧床，并发症多、致残率高、死亡率高。手术治疗能显著缩短卧床时间，减少并发症并提高患者的生活质量，被认为是治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折的最佳治疗方法[1-2]。因此，对于高龄骨质疏松性股骨转子间骨折，选择安全、有效、简单的内固定方式尤为重要。我院创伤骨科2015年1月至2016年12月采用股骨近端可膨胀髓内钉(expandable proximal femoral nail，EPFN)和InterTAN治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折患者49例，均获随访，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组49例，男17例，女32例；年龄68～89岁，平均(74.2±4.6)岁；均为闭合性骨折且受伤前无明显行走障碍。本组病例所患内科基础疾病包括：高血压病45例，冠状动脉粥样硬化性心脏病39例，Ⅱ型糖尿病43例，陈旧性脑梗塞9例，心房纤颤2例，支气管哮喘1例，其中合并两种以上内科疾病42例。致伤原因：低平面跌伤48例，车祸伤1例。固定方式：EPFN内固定23例，男7例，女16例，年龄68～89岁，平均(75.2±6.1)岁。骨折按AO/OTA分型，31-A2型16例，31-A3型7例。InterTAN内固定26例，其中男10例，女16例；年龄70～87岁，平均(73.2±2.6)岁。骨折按AO/OTA分型，31-A2型17例，31-A3型9例。所有患者均不伴有需要手术干预的其他部位骨折。所有患者术前均行骨密度(bone mineral density，BMD)检测，T值均小于-2.5。入院后常规拍摄骨盆正位、患侧髋关节正侧位X线片，并行髋关节CT平扫及三维重建。

两组患者的性别、年龄、合并内科疾病、损伤机制、骨质疏松程度及受伤至手术时间等术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。49例患者入院后即诊断明确并均在手术中获得治疗，无因漏诊所致的二次手术。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术前准备 入院后给予患肢皮牵引或不牵引、抬高患肢、消炎止痛对症治疗，维持生命体征稳定并预防下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症同时完善相关检查。根据患者基础疾病及用药情况，请相关科室会诊，积极治疗相关疾病，对患者手术风险及安全性进行评估。手术时机选择在患者全身情况稳定、无手术和麻醉禁忌的情况下尽早手术。所有患者均在入院后2～6 d，平均(4.1±1.8)d进行手术。

1.3 手术方法

1.3.1 EPFN组 根据患者自身情况，采用全身麻醉或硬腰联合麻醉。麻醉成功后，患者仰卧于牵引床，利用牵引床进行闭合复位，部分难复位者术中借助骨钩、克氏针等手术器械辅助复位。G型臂X线机透视确认骨折复位满意后固定患肢，髋部内收10°～15°。术区常规刷洗、消毒、铺无菌巾。于患侧股骨大转子近端做3～5 cm的纵行皮肤切口，切开皮下组织，于大转子顶点向股骨髓腔内置入导针，导针引导下开口器开通髓腔，置入EPFN主钉，透视确认主钉位置满意后，利用髓内钉外部导向器切开相对应的大腿近端外侧皮肤直达股骨外侧壁，通过头钉套筒经股骨颈向股骨头置入3.0 mm导针；透视确认导针正位位于股骨颈中心或略偏下，股骨头软骨下约10 mm，导针侧位位于股骨头中心；使用标有刻度的空心钻顺导针钻至相应位置后测深确定头钉长度；取出空心钻和导针并将头钉轻敲置入，于钉尾连接注水器并向钉内注水使头钉膨胀，压力维持在70 kP，持续8 min，然后根据需要通过头钉套筒近端的防旋螺钉套筒置入1枚防旋螺钉(也可不置入)。拆除外部导向器，于主钉尾部连接注水器并向主钉内注水使之膨胀，压力维持在70 kP，持续8 min。常规安装尾帽，缝合、包扎伤口。

1.3.2 InterTAN组 麻醉、体位、复位方法、消毒铺巾、手术切口同EPFN组，于大转子顶点略偏内侧向股骨髓腔内置入导针，透视确认导针位置满意后，将12.5 mm入口钻和17 mm空心扩髓钻相连接，在导针引导下打开股骨近端髓腔至小转子深度，依次扩髓至大于所用InterTAN主钉直径1.0～1.5 mm；置入InterTAN主钉，调整好主钉置入深度和前倾角后，利用髓内钉外部导向器切开相对应的大腿近端外侧皮肤直达股骨外侧壁，插入组合螺钉导向器并锁扣住，通过拉力螺钉套筒经股骨颈向股骨头置入3.2 mm导针，透视确认导针位置，利用测深器测量导针深度，确定头钉长度；使用7 mm骨钻顺加压螺钉套筒钻孔后插入防旋导槽，再使用11 mm空心钻顺导针钻至预先测量的深度后置入相应长度的拉力螺钉，拔出防旋导槽并置入加压螺钉，透视确认骨折加压效果满意后，锁紧主钉上的稳定螺钉。利用瞄准架置入髓内钉远端交锁螺钉，远端交锁螺钉采取静力固定；使用长主钉时，需利用透视采用盲锁技术置钉。常规安装尾帽，缝合、包扎伤口。

1.4 术后处理 所有患者常规预防性使用抗生素、抗骨质疏松治疗，指导患者早期在非负重情况下逐渐进行双下肢各关节功能活动、加强踝泵锻炼、翻身拍背，预防下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、关节僵直等并发症。术后2周在患者全身情况及骨折稳定的情况下，通过助行器在陪护人保护下逐渐部分负重活动，12周后可独立行走。术后6、12、24及48周拍摄X线片检查，评估骨折愈合情况及螺钉位置是否良好，对于复位欠佳缺乏骨性支撑、严重骨质疏松的患者应适当推迟下地负重时间。

1.5 术后观察 记录两组患者手术时间、术中透视时间、术中出血量和手术切口长度，以及术后负重时间、骨折愈合时间、术后并发症发生率和术后髋关节功能恢复程度。其中，术后髋关节恢复程度评估在骨折临床愈合后进行，参照Harris髋关节功能评分标准评价，满分100分：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

2 结 果

2.1 术中指标比较 EPFN组的平均手术时间(55.0±4.6)min，InterTAN组的平均手术时间(75.0±10.4)min。两组比较，EPFN组的平均手术时间明显少于InterTAN组，差异有统计学意义(P<0.05)。EPFN组术中平均出血量(210.8±40.3)mL，InterTAN组的术中平均出血量(260.5±56.8)mL。两组比较，EPFN组术中平均出血量明显少于InterTAN组，差异有统计学意义(P<0.05)。EPFN组术中平均透视时间(7.0±1.4)min，InterTAN组术中平均透视时间(11.2±2.3)min。两组比较，EPFN组术中平均透视时间明显少于InterTAN组，差异有统计学意义(P<0.05)。EPFN组平均手术切口长度为(8.0±0.7)cm，InterTAN组平均手术切口长度为(11.0±1.5)cm。两组比较，EPFN组平均手术切口长度明显小于InterTAN组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 术后疗效比较 本研究49例患者均顺利出院。获得24～48周随访，平均(36.0±6.7)周。复查时间内两组均未出现明显内固定松动、髋内翻、骨不连等。两组患者的术后负重时间与骨折愈合时间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。患者均在术后6个月左右时采用Harris髋关节评分从疼痛程度、功能、畸形与活动度等4个方面对髋关节功能进行评价，并计算优良率。EPFN组优良率86.4%，InterTAN组优良率82.0%，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 术后并发症比较 EPFN组1例患者在术后1周发生肺部感染，依据痰培养结果应用抗生素治疗，10天后治愈；1例患者在术后第3周发生褥疮，经应用防压疮垫、增加翻身频次并局部应用促表皮生长因子等药物，于术后第6周愈合。InterTAN组1例患者在术后第2周发生尿路感染，依据培养结果应用抗生素治疗，在第3周治愈；1例患者在术后第28周行走时不慎摔伤，导致对侧股骨颈骨折，给予股骨头置换手术后痊愈。

表2 两组患者术中及术后指标比较

典型病例一为79岁女性患者，摔伤后1 d入院。入院诊断：左股骨转子间骨折(AO/OTA分型A2.2型)；Ⅱ型糖尿病；冠心病；骨质疏松症。于入院后第3天行骨折闭合复位、EPFN内固定术，术后恢复良好(见图1～3)。

典型病例二位68岁男性患者，摔伤后1 d入院，入院诊断：左股骨转子间骨折(AO/OTA分型A2.3型)；高血压病；骨质疏松症。于入院后第2天行骨折闭合复位、EPFN内固定术，术后恢复良好(见图4～7)。

图1 术前正侧位X线片示左侧股骨转子间骨折

图2 术后3 d正侧位X线片示骨折复位、固定满意 图3 术后6个月正侧位X线片示骨折愈合良好，内固定在位

图4 术前正侧位X线片示左股骨转子间骨折 图5 术后2 d X线片示骨折复位、固定满意

图6 术后3个月X线片示骨折初步愈合，内固定在位 图7 术后6个月X线片示骨折愈合，内固定在位

3 讨 论

高龄股骨转子间骨折患者常合并多种内科疾病及严重的骨质疏松[3]。为了缩短患者卧床时间、减少病死率和有效改善生活质量，早期、安全、简单和稳定的骨折固定是手术治疗高龄股骨转子间骨折的主要目的和原则[1，4]。股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)为轴向固定，力学性能优于髓外固定，且切口创伤小、手术时间短，已成为治疗股骨转子间骨质疏松骨折的首选固定方法[5]。

临床常用的PFN固定系统较多。其中，InterTAN克服了传统PFN双头钉模式伴随的“Z”字效应，提高了固定初始稳定性，减少了断钉率；其也更有利于高龄患者的早期活动，降低骨折并发症[6]。然而，为克服“Z”字效应，InterTAN近端需置入2枚交锁螺钉，操作较繁琐，且破坏骨质较多，创伤性大，术中也增加了透视次数，导致手术时间较长，出血增加[7]。

EPFN的主钉为中空金属壁管，其近端设有单向注水阀门，远端为锥形，管壁外附有四根纵向辐条。主钉管壁在压缩状态下，直径仅为10 mm，可以不扩髓置入股骨髓腔，既节省手术时间，又减少对髓腔血供的破坏，降低了出血量和脂肪栓塞的风险。管壁充水膨胀后，直径可达14 mm以上(最粗可达19 mm)。增粗的管壁通过辐条与髓腔内壁紧密压合，增加接触面积，不用远端交锁即可实现抗旋转和抗拔出作用[8]。主钉的可膨胀设计还不受髓腔大小影响，避免了由于髓内钉主钉直径选择不当而引起的固定不稳等问题；主钉膨胀后与周围骨质贴合紧密，应力均匀分布于骨干，避免了应力集中且减少了手术创伤。

EPFN头钉也为可膨胀设计，注水膨胀后尾端呈纺锤状，直径可达12 mm，通过压缩局部骨质，提高把持力和稳定性。文献报道其抗扭力是常规非膨胀螺钉的5倍，防旋和抗拔出能力强，且操作简便[8]。

本研究发现，EPFN组在手术时间、术中透视时间、术中出血量、手术切口大小等方面均显著低于InterTAN组(P<0.05)。在骨折初始稳定性、骨折愈合时间、患肢功能随访和术后并发症发生率等方面与InterTAN组差异无统计学意义(P>0.05)。无“Z”字效应、髓内主钉断裂、头钉脱出等常见内固定失败的并发症[8-9]。

由于部分骨折患者或有取出内固定的需求，而InterTAN由于主钉及组合螺钉较为粗大，内固定取出后由于骨质缺失较多，文献报道可增加再骨折甚至股骨头缺血性坏死的可能性[7]。而EPFN可通过排水阀门排水后，将膨胀的管壁缩回，可以便捷地将头钉和主钉取出，有效减少内固定取出术中和术后的并发症[9]。综上所述，EPFN及InterTAN均能有效治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折并达到良好的临床效果。EPFN具有：(1)操作简便、显著缩短手术时间和透视次数；(2)创伤小、切口少，明显减少术中出血量；(3)力学稳定，抗拔出能力强；(4)避免应力集中，内固定失败率低等特点，更适合身体耐受性差、严重骨质疏松的高龄患者。