慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭老年患者护理及疗效观察

沙小娟 杨海燕 姚健

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种临床慢性气道阻塞性疾病，因患者呼吸道内阻力增加，肺功能不全而导致的气流不完全可逆或完全可逆性疾病，主要包括肺气肿和慢性支气管炎[1]。COPD的发病具有起病缓慢，病程持续时间较长，病死率较高的特点，流行病学数据结果显示在全球>40岁人群发病率高达9%～10%[2,3]。COPD在发病过程中常伴有呼吸系统感染，呼吸肌疲劳的症状，严重情况下则合并呼吸衰竭。因此，对于COPD患者要积极配合治疗和进行相应康复训练。无创机械通气是一种通过面、鼻罩进行呼吸支持，而不需建立人工气道机械通气技术[4]。因无需插管或气管切开，兼具使用方便、灵活，能有效地避免其他治疗手段所产生的并发症和损伤，使其成为在新时期逐渐发展并得到推广应用治疗呼吸衰竭最优的方式。有研究表明，无创机械通气可有效提高COPD合并呼吸衰竭患者生活质量，改善患者临床症状[5]。同时无创机械通气与临床高效护理手段相结合对提高患者生活质量效果更佳显著。本研究选取收治的150例COPD合并重症呼吸衰竭老年患者进行无创机械通气治疗，并分析临床护理方式对患者影响，为今后临床治疗COPD合并呼吸衰竭患者提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南京市第一医院2016年6月至2018年9月收治的COPD合并重症呼吸衰竭老年患者150例，主要表现为COPD急性发作，呼吸急促困难，平卧费力，入院伴有肺部感染和严重支气管重症Ⅱ型呼吸衰竭。入组患者均符合中华医学会呼吸病学会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)》诊断标准[6]。患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组75例。对照组：男42例，女33例；年龄65～78岁，平均年龄(66.2±9.8)岁。观察组：男47例，女28例；年龄63～76岁，平均年龄(64.4±5.6)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：2组患者均遵循医嘱给予相应药物治疗：如解痉平喘，抗感染，纠正电解质平衡紊乱及对症治疗。再此基础上患者使用无创机械通气治疗，全面罩接氧气管。呼吸参数：设定S/T模式，呼吸机使用3～4 h，吸气相压力在8～16 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸相压力参数设置为4～8 cm H2O，呼吸频率16～20次/min，吸氧浓度40%。使用过程中根据患者耐受程度及潮气量酌情上调，同时观察患者意识、呼吸情况，必要时给予气管插管治疗。

1.2.2 护理方法：2组患者均给予常规护理手段，如定期打扫室内病房，根据医嘱叮嘱按时服药，积极与患者沟通稳定患者情绪，向患者介绍已有的成功治疗案例，增强患者康复信心。观察组在常规护理的基础上给予强化护理方法[7,8]：(1)心理干预：由于面罩压迫作用而无法进食，患者不积极治疗，依从性较差。护理人员需要对患者和家属介绍无创机械通气重要性，指导患者掌握有效的呼吸方法，以娴熟、规范化的操作取得患者信任，并告知患者临床治疗安全性和有效性。(2)行为干预：机械通气过程中，协助患者取舒适体位，指导有效咳嗽；密切监控患者生命体征，保证气道未受到阻碍，指导患者做腹式缩唇呼吸，缓慢调整通气压力，注意患者的语言、肢体动作及意识状态。(3)无创呼吸通气治疗中的干预：在治疗过程中，密切观察呼吸机的运作情况，包括呼吸机各项参数水平是否正常运作。在护理过程中对患者自主呼吸频率和呼吸节律进行观察，保持与呼吸机同步运行。监控血气分析，调整吸入氧浓度，通气量以及呼吸末正压，每天保持2～3次测定，取均值。同时再次基础上护理人员应按时对数值进行记录，确保记录完整、准确。(4)并发症干预：患者在使用无创呼吸机过程中，密切关注不良反应情况并及时处理、记录。常见的不良反应如局部皮肤损伤、咽喉不适、吸入性肺炎，护理人员应指导患者不要张口吸气或频繁讲话，避免饱食；如出现口咽部干燥的情况，应适当给予补充水分。(5)出院指导：患者在出院时，积极鼓励患者树立其对生活的信心，乐观向上注意休息，平时应戒烟戒酒，适当运动，避免情绪上的波动。对于家庭条件好的应进行家庭氧疗，注意按时用药。

1.3 观察指标 (1)临床疗效，完全依从(良好)：患者在治疗和护理过程中，能够积极配合治疗，在后续随访中积极配合；部分依从(一般)：由于患者自身原因所造成的在治疗和护理过程中有些不能做到完全按时治疗；依从性差(差)：治疗和护理过程中，患者不服从护理人员和医师的建议，配合差。治疗依从率(%)=完全依从率(%)+部分依从率(%)。(2)观察2组患者治疗前后呼吸频率、收缩压、血气指标包括pH值、血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。

1.4 并发症发生情况 观察2组患者并发症发生情况，主要包括胃肠胀气、咽喉不适、吸入性肺炎和局部皮肤破损情况。

2 结果

2.1 2组患者依从性比较 2组患者均顺利完成无创通气治疗。对照组治疗依从性为74.67%显著低于观察组的89.33%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者依从性比较 n=75,例(%)

2.2 2组患者护理前后收缩压、呼吸频率及血气指标比较 2组患者治疗前各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后收缩压、呼吸频率及血气指标(pH值、PaO2、PaCO2)均有明显改善；与对照组比较，观察组呼吸频率改善方面，血气指标PaO2和PaCO2调节方面显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者呼吸频率、收缩压及血气水平比较

2.3 2组患者并发症发生情况比较 观察组咽喉不适、胃肠胀气、吸入性肺炎及局部皮肤完整性破损等方面的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较 n=75，例(%)

3 讨论

COPD与有害气体及有害颗粒的异常炎性反应关系密切，病情严重时患者常出现严重缺氧和二氧化碳滞留的症状，进而引发功能性呼吸衰竭。临床主要表现为呼吸气道压力过大，动脉血PaO2降低，PaCO2显著提高等。长期氧疗是目前在对照实验中经证实可延长存活期的有效的治疗方法。柏林[9]研究不同吸入氧浓度无创机械通气对老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作用，与30%、60%吸入氧浓度相比，45%吸入氧浓度无创机械通气可更有效地改善老年COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者血气指标如pH值、PaO2高于30%和60%组，而在PaCO2显著低于30%和60%组(P<0.05)。临床上常采用无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭症的患者，不仅能有效延缓患者生命质量，并获得良好的临床疗效。袁顺蓉等[10]以有创无创序贯机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，结果显示在创通气时间、总机械通气时间入住ICU、呼吸机相关肺炎(VAP)发病率等方面有对照组比均有显著性差异(P<0.05)，值得推广应用。

而患者在使用无创机械通气治疗过程中，会出现气道分泌物较多，患者自身无法实现引流通气，很难保证通气有效性。患者在使用无创机械通气治疗时，常会表现出紧张、焦虑及抑郁等问题，在很多程度上降低了治疗效果。由于患者焦虑情绪，加之并发症如造成咽喉不适，胃肠胀气，吸入性肺炎及局部皮肤破损症状，常规护理手段已经不能满足患者积极接受治疗和护理，开展积极有效的护理手段就显得尤为重要。

刘丽玲[11]观察结果显示研究组在pH值、PaO2、PaCO2均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，并发症发生率为8.33%显著低于对照组的28.33%(P<0.05)。梁晓琳等[12]采用综合护理干预措施及常规护理措施对比COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血气值及满意率，综合护理干预措施满意度为56.76%显著高于对照组满意度31.51%(P<0.05)；血气值(PaO2、PaCO2水平)综合护理干预优于常规护理手段。本研究结果显示采用综合护理干预治疗后收缩压、呼吸频率呼吸频率及血气指标(pH值、PaO2、PaCO2)均有明显改善。与对照组相比较，观察组呼吸频率改善方面，血气指标PaO2和PaCO2调节方面显著优于对照组(P<0.05)。而在患者依从性上对照组治疗依从性为74.67%显著低于观察组89.33%，2组比较有统计学意义(P<0.05)。COPD合并呼吸衰竭在治疗中引起的并发症也是不容忽视的，何宇燕等[13]比较优质护理手段对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效，结果显示优质护理手段比常规护理在并发症发生率4.2%显著低于对照组31.8%(P<0.01)，优质护理手段能减少并发症的发生。本研究结果显示，观察组在咽喉不适、胃肠胀气、吸入性肺炎及局部皮肤完整性破损等方面低于对照组(P<0.05)。

综上所述，采用无创机械通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者，给予综合护理干预手段，能有效提高患者临床依从性，减少并发症的发生，同时能有效地改善患者血气指标，利于临床推广及应用，此种护理方法也为临床治疗COPD合并呼吸衰竭患者提供有效途径。